Staphylococcus: claves del antibiograma.

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La lectura interpretada del antibiograma realiza un análisis fenotipico de los resultados de las pruebas de sensibilidad y se fundamenta en el conocimiento de los mecanismos de resistencia y en su expresión fenotıpica. Su objetivo principal es evitar el posible fracaso terapéutico derivado del uso antimicrobiano cuando se expresan estos mecanismos de resistencia en la bacteria estudiada en el antibiograma.

 

Estos son los puntos clave que desarrollaremos, en el antibiograma interpretado de Staphylococcus spp:

1) Sensibilidad a β-lactámicos: Penicilina y Meticilino-resistencia u Oxacilino-resistencia.

2) Sensibilidad a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B. (D-test)

3) Sensibilidad a vancomicina.

El resto de los antibióticos que se prueban para Staphylococcus spp. se interpretan de acuerdo a los puntos de corte y las categorías clínicas establecidas de manera independiente. Solo cabe mencionar que en el documento M100S23 2013 se incluye un comentario sobre la utilización de aminoglucósidos: “Para estafilococos que sean sensibles, los aminoglucósidos son usados sólo en combinación con otros agentes activos que sean sensibles”

 

Comencemos:

1) Sensibilidad a β-lactámicos: Meticilino-resistencia u Oxacilino-resistencia.

En la actualidad probar Cefoxitina (FOX) y Oxacilina (OXA) es suficiente para predecir la actividad de los β-lactámicos clínicamente efectivos. Penicilina puede excluirse del informe, o probar a pedido médico,  ya que existe alto porcentaje de resistencia y ha dejado de utilizarse.

 A partir del documento M100S23 de 2013 se eliminó el  disco de oxacilina del método de difusión para evaluar meticilino- resistencia en el Grupo Staphylococcus aureus (S. aureus y S. lugdunensis). La eliminación del disco de oxacilina para S. aureus y S. lugdunensis se atribuye a que el disco de cefoxitina, a diferencia del de oxacilina, es capaz de detectar más eficientemente la meticilino-resistencia mediada por el gen mecA.

Recordar que, el disco de cefoxitina representa el marcador sustituto de oxacilina para evaluar meticilino-resistencia pero en el informe debe referirse a los aislamientos como “oxacilino o meticilino-resistentes” u “oxacilino o meticilino-sensibles”  ; NO INFORMAR Cefoxitina.

También se incluyeron puntos de corte de ceftarolina para estafilococos y una gran variedad de microorganismos. La ceftarolina es un cefem de amplio espectro. Se diferencia del resto de los β-lactámicos por su actividad bactericida contra MRSA, debido a su afinidad por la PBP2a.

En resumen, los β-lactámicos que podrían evaluarse en estafilococos serían:

– Penicilina: difusión con disco o CIM (G. S. aureus y SCN).

– Oxacilina: sólo CIM (G. S. aureus y SCN)

– Cefoxitina: difusión con disco (G. S. aureus y SCN), CIM (sólo G. S. aureus). Evalúa la meticilino u oxacilino-resistencia (predice la sensibilidad a todos los β-lactámicos clínicamente efectivos contra Staphylococcus.)

– Ceftarolina: difusión con disco o CIM. Para ser usado en SAMR.

 

2) Resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B (MLS)

Los aislamientos resistentes a madrolidos de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativa (SCN)  pueden tener resistencia inducible a  clindamicina o podrían ser sólo resistentes a macrólidos (mecanismo de eflujo).

La resistencia inducible a clindamicina se puede detectar por el método de difusión, colocando un disco de clindamicina (2 g) a 20 mm de centro a centro de distancia de un disco de eritromicina (15 g). Luego de la incubación, los organismos que NO muestren achatamiento del halo de clindamicina en las proximidades del disco de eritromicina (denominado “D-Test”) deberán ser informados como “sensibles a clindamicina” (D-Test “ negativo).  En los organismos que presenten achatamiento en la zona adyacente al disco de eritromicina, este efecto estaría indicando RESISTENCIA INDUCIBLE A CLINDAMICINA. Estos aislamientos deberían ser informados como “resistentes a clindamicina” (“D-Test positivo”)

En la siguiente figura se muestran los seis fenotipos observados durante el Test de inducción con CLI: 

Staphylococcus

En el siguiente cuadro se resumen los fenotipos que se pueden observar cuando se realiza el Test de Inducción:

 

3) Sensibilidad a vancomicina (VAN)

Se han descrito tres fenotipos de resistencia o sensibilidad reducida a VAN en S. aureus: 1)VISA: CIM VAN 4-8 µg/ml (intermedio), 2) h-VISA: CIM VAN <2 µg/ml (sensible) pero capaces de seleccionar subpoblaciones VISA y 3) VRSA: CIM VAN >16 µg/ml (resistente) por adquisición del gen vanA.

El método de difusión por discos detecta VRSA, pero no diferencia VISA y h-VISA de las cepas VAN sensibles (VSSA).

Las cepas VISA presentan CIMs a Vancomicina de 4 – 8 µg/ml (Intermedio) y no son detectadas por el método de difusión con discos de VAN (30 µg). En algunas cepas se observan características fenotípicas atípicas como crecimiento lento, características morfológicas heterogéneas  o coagulasa débil. El mecanismo de resistencia VISA se encuentra asociado a una alteración en la regulación del metabolismo de la pared celular que genera cambios evidenciados primariamente por el engrosamiento de la misma a dos veces su tamaño.

A partir del 2009 se eliminaron en la CLSI los puntos de corte para las pruebas de difusión para vancomicina y Staphylococcus spp. En esa normativa se menciona que:

1- “El método de difusión no es apropiado para evaluar la sensibilidad a VAN”.

2- “Se debería realizar la CIM a VAN a todos los aislamientos de estafilococos”.

3-“El disco de VAN detecta los VRSA. Estos presentan ausencia de zona inhibición con zona de VAN = 6 mm”.

4-” Los criterios de interpretacion para teicoplanina no correlacionan con los de vancomicina; además se desconoce la habilidad de los puntos de corte de difusión de teicoplanina (TEI) para diferenciar estafilococos I (16 µg/ml), R (>32 µg/ml), y S  (<8 µg/ml) a teicoplanina, por lo que seria recomendable tambien informar por CIM”

Puntos de corte para Vancomicina.

antibiograma

 

Para la detección de aislamientos VISA se pueden utilizar los siguientes métodos:

1) CIM en medio líquido: MH Caldo, con 24 hs de incubación.

2) CIM en medio sólido: agar MH, con 24 hs. de incubación.

3) Métodos de gradiente E-test (bio-Merieux) o MICE (Oxoid): Agar MH, 0.5 Mc. Farland, 24 hs. de incubación (considerar las microcolonias en la lectura)

4) Métodos automatizados.

 

En el siguiente cuadro se describen los distintos fenotipos de sensibilidad a vancomicina en S. aureus  y su comportamiento frente a los distintos métodos de detección en el laboratorio:

Cabe aclarar que este post no pretende reemplazar los documentos ni tablas originales extraídos de la publicación  del CLSI, ni de los boletines del Servicio Antimicrobianos – INEI – ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, sino sólo servir de ayuda a quienes comienzan en bacteriología clínica.

 Fuentes de información:  M100-S23-Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing (CLSI);  Bibliografía del Servicio Antimicrobianos INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 

 

M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278.
Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas – UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

1 respuesta

  1. Cintia dice:

    Muy Buena Info!!! =)

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