Portación de SAMR en la comunidad.

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Staphylococcus aureus es una de las bacterias que con más frecuencia causa infecciones en todas las edades. Coloniza naturalmente la piel y/o fosas nasales de las personas sanas y produce una amplia gama de infecciones, desde las más leves como las infecciones superficiales de piel y tejidos blandos, hasta las más graves como neumonía necrotizante o sepsis.

S. aureus resistente a meticilina (SARM) produce PBPs de baja afinidad por los beta-lactámicos denominadas PBP2´ o PBP2a, que mantienen activa la síntesis de la pared bacteriana en presencia de estos antibióticos. Su producción está codificada por el gen mecA, como se describe posteriormente. Aunque la meticilina no se utiliza actualmente en la práctica médica, el acrónimo SARM (o MRSA en la literatura anglosajona) se ha continuado usando.

En un principio, las infecciones por SARM estaban confinadas al ámbito hospitalario, pero posteriormente aparecen en la comunidad, lo que despierta el interés de muchos investigadores y hace que este singular microorganismo se convierta en uno de los más importantes de los últimos años.

 

 Clasificación 

Clásicamente, las infecciones por SARM en la comunidad se han clasificado como asociadas al hospital (SARM-AH) y asociadas a la comunidad (SARM-AC). Los criterios empleados para hacerlo han sido la presencia o no de factores de riesgo de infecciones por SARM-AH.

De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), las infecciones por SARM se clasifican en función del lugar de inicio: hospital o comunidad. Las definiciones actualmente mas admitidas son:

  • a) Infecciones por SARM de inicio en el hospital (nosocomiales): aquellos casos en los que se aísla SARM en el cultivo de un lugar habitualmente estéril obtenido 48 h después de ingreso en el hospital. Pueden estar asociados uno o más de los factores de riesgo de SARM-AH.
  • b) Infecciones por SARM de inicio en la comunidad asociadas al hospital (SARM-AH): aquellos casos en los que se aísla SARM en un paciente ambulatorio o durante las primeras 48 horas de ingreso, con signos y síntomas de infección, y con alguno de los siguientes factores de riesgo: presencia de algún dispositivo intravascular o sonda, antecedente de infección por SARM-AH, historia de cirugía, hospitalización o residencia en algún centro sanitario en los 12 meses previos.
  • c) Infecciones por SARM asociadas a la comunidad (SARM-AC): aquellos casos en los que se aísla SARM en un paciente ambulatorio o durante las primeras 48 horas de ingreso, con signos y síntomas de infección, y sin factores de riesgo para infección por SARM-AH.

 

tabla SAMR

 cuadro samr

 

 Colonización 

S. aureus es parte de la flora habitual del ser humano. Un 20% de la población está colonizada de forma permanente por S. aureus y hasta un 30% de forma intermitente. Habitualmente coloniza la piel y superficies mucosas, siendo las fosas nasales la zona más habitual, pero es posible la colonización de otras zonas de piel sana como axilas, manos, ombligo (en niños), área perirrectal, áreas de piel lesionada o faringe. La presencia de colonización aumenta el riesgo de infección, sin embargo la mayoría de las personas colonizadas no desarrollan infección. A pesar del aumento de infecciones por SARM-AC, la mayoría de las personas colonizadas por S. aureus lo son por cepas sensibles. Esto sugiere que SARM-AC produce infección en ausencia de colonización, lo que limita las posibilidades de prevención.

 

 Transmisión 

S. aureus se transmite principalmente por contacto directo piel con piel con una persona colonizada o infectada, por contacto indirecto con  objetos contaminados, ó por contacto zoonotico de trabajadores veterinarios sobre todo con cerdos. A través de una solución de continuidad en piel o mucosas puede extenderse a los tejidos subyacentes y pasar a la sangre, causando infección. La facilidad de transmisión de SARM-AC parece ser mayor que la de otros S. aureus, siendo más frecuente el contagio y las infecciones recurrentes.

 

 Factores de riego de colonización con SAMR-AC 

La historia de colonización o infección por SARM-AC, y el contacto con una persona colonizada o infectada, son los principales factores de riesgo de adquisición de SARM-AC. Actualmente han aumentado los casos publicados de infecciones por SARM-AC de transmisión intrafamiliar en los diferentes países. Se han descrito otros factores de riesgo de SARM-AC, que se recogen en la siguiente tabla, pero es importante destacar que la mayora de las infecciones por SARM-AC se dan en personas sin ninguno de los factores de riesgo mencionados.

 

factores de riesgo samr

 

 SAMR-CA en Argentina 

En nuestro pais el clon dominante que se ha diseminado es el ST5-SCCmecIV( PVL+), y la prevalencia de SAMR-CA ronda el 37% (INEI-Malbran, CIBICI 2010).

 

prevalencia samr

 

 Descolonización 

Aunque no hay datos que demuestren su eficacia, se puede considerar la descolonización con mupirocina nasal, sola o en combinación con antisépticos tópicos, en pacientes con infección de PPB recurrente, o en el contexto de brotes bien definidos (ej. trasmisión familiar) a pesar de optimizar las medidas de higiene.
No existe una definición estándar de infecciones recurrente, pero la mayoría de los autores la definen como 2 o más episodios de IPPB por    S. aureus en sitios diferentes durante un período de 6 meses.
Las últimas guías de los CDC para el control de SARM-AC no recomiendan la descolonización de forma rutinaria, ya que eliminar la colonización nasal por sí sola puede ser insuficiente, y no parece ser útil en zonas con alta incidencia de colonización.

 

 Conclusiones 

Los datos de los brotes de infección y de las infecciones endémicas sugieren que CA-MRSA se comporta de una manera que es patogénicamente distinta de HA- MRSA . Aunque no se han realizado estudios de su historia natural longitudinales , la epidemiológia y estudios básicos sugieren que la colonización nasal juega al menos un papel preponderante en la transmisión y la patogénesis .Estos estudios también sugieren que la colonización por CA- MRSA precede comúnmente a la infección . La transmisión persona- persona directa, e indirecta a través de fomites parecen ser importantes vías de propagación de infecciones por CA- MRSA. Es posible que cepas genéticamente distintas de CA MRSA  tengan nichos no nasales importantes (por ejemplo, en regiones inguinal ) que actúan como reservorios de transmisión (por ejemplo ,a través de la conducta sexual) o tal vez incluso propicien la reinfección. Características moleculares únicas de cepas especialmente la CA MRSA ST5-SCCmecIV( PVL+) puede facilitar su patogenicidad y su propagación.

Los factores del huésped juegan un papel importante pero no del todo entendido en la patogénesis. En la actualidad hay datos convincentes que sugieren que la patogénesis de la CA-SARM es única y distinta de la de HA-SARM . En lugar de utilizar el modelo de HA-MRSA que afirma  que hay una progresión paso a paso de la colonización por MRSA a la infección MRSA, se cree  que un modelo para CA- MRSA debe considerar los fenómenos epidemiológicos distintos. La dependencia de los modelos de HA- MRSA en la transmisión del SARM, para la prevención de la infección por CA- MRSA puede resultar en el desarrollo de estrategias de prevención subóptimas . Por ejemplo, las estrategias de descolonización que se basan sólo en la descolonización nasal no pueden tener éxito , porque no se ocupan de la colonizaciones no nasales o la descolonización de los alrededores del paciente. Los esfuerzos de prevención pueden requerir la descolonización total del cuerpo, la descolonización de contactos en el hogar , y / o  lugar de trabajo del paciente. Los esfuerzos exitosos para prevenir la transmisión y reinfección tendrá que ser sobre la base de una comprensión firme de que la patogénesis de CA- MRSA es única. Investigaciones longitudinales serán claves para ayudarnos a entender más sobre la patogenesis de CA- MRSA.

 

Fuentes de información:
– Colonization, Fomites, and Virulence: Rethinking the Pathogenesis of Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection. Loren G. Miller 1,2,3 and Binh An Diep. CID 2008:46.
– Es el SAMR un patogeno emergente? Alejandra Corso. Servicio Antimicrobianos. INEI. ANLIS. “Dr. Carlos G. Malbrán” (http://www.sap.org.ar/docs/congresos/2011/infectologia/corso_samr.pdf)
– Características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de las infecciones de piel y tejidos blandos causadas por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad en pediatria. Marta Barrios López. Madrid, 2012
 
 

 

M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278.
Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas – UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

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