Nueva cepa de S. aureus resistente a vancomicina aislada en Brasil.

Un equipo internacional de investigadores dirigido por el Dr. Cesar A. Arias, en La Universidad Health Science Center de Houston (UTHealth) informa que ha identificado una nueva cepa del SARM resistente a la vancomicina, que causó sepsis en un paciente brasileño en 2012. La novedad es que se trata de una cepa de SAMR de la comunidad, una variante del linaje genético USA300-ST8 SCC mec tipo IV bis, con gran capacidad de diseminación y virulencia, además de que se trata del primer caso reportado de VRSA en Brasil y América Latina.

El estudio molecular del aislamiento reveló la presencia del gen vanA que también fue detectado en un aislamiento de E. faecalis encontrado en un hisopado de vigilancia realizado al mismo paciente, por lo que sugiere que este último sea el donador genético del mecanismo. El informe fue publicado en la edición del 17 de abril del New England Journal of Medicine (NEJM).

Desde la descripción en 2002 del gen vanA en el MRSA como el mecanismo de resistencia a la vancomicina, 13 aislamientos han sido reportados en los Estados Unidos, junto a otros reportados en el mundo.  Enterococcus faecalis y E. faecium han sido identificados como los donantes de los genes de resistencia a la vancomicina. Las cepas VRSA pertenecían al complejo clonal 5 (incluyendo ST5 , ST85, ST231, y ST371 ), excepto el aislado 13 que pertenecía al complejo clonal 30. El complejo clonal 5 es el clon de SARM asociados a hospital más ampliamente diseminado en los Estados Unidos,  designados como USA100 y USA800.

Por su parte los clones MRSA asociados a la comunidad surgen durante la década de 1990 y se difundieron rápidamente, causando con mayor frecuencia infecciones cutáneas graves y de los tejidos blandos, pero también  infecciones que amenazan la vida tales como la neumonía necrotizante. Las variantes tempranas de la infección por MRSA extrahospitalaria fueron inicialmente pertenecientes al USA400, pero estas variantes fueron reemplazados rápidamente por los aislados dentro del linaje genético  USA300-ST8 (complejo clonal 8). Una variante de USA300-ST8 surgió en América del Sur en 2005 (designado USA300 Latinoamericano Variant [USA300-LV])  y se ha extendido rápidamente, sustituyendo el complejo 5 clon asociado a hospital, que previamente  era el clon predominante (conocido como el clon Chileno-Cordobes) .

Este caso ocurrido en 2012, demuestra la adquisición del gen vanA por parte de una cepa de linaje SARM de la comunidad en un paciente de un hospital brasileño.

El caso clínico
El paciente era un hombre de 35 años de edad, de São Paulo, con una micosis fungoide (linfoma de celulas T), adicto a la cocaína, y con diabetes mellitus. Fue admitido inicialmente en un hospital psiquiátrico en noviembre de 2011 para tratar su depresión. Allí desarrolló celulitis en una pierna y fue tratado con cefalexina y gentamicina tópica. El paciente fue dado de alta con una receta de clindamicina, pero fue readmitido en junio de 2012 a causa de empeoramiento de los síntomas psiquiátricos y las infecciones recurrentes en piel y tejidos blandos. Se decidió administrarle vancomicina y cefepime durante 8 días; los hemocultivos obtenidos durante este período fueron negativos. El paciente permaneció en el hospital para recibir quimioterapia con gemcitabina, vinorelbina y dexametasona para la micosis fungoide (cáncer de piel). En julio de 2012, mientras que el paciente permanece en el hospital, la fiebre se repitió, y se inició nuevamente tratamiento con vancomicina y piperacilina-tazobactam. El 16 y 24 de julio, los hemocultivos produjeron aislamientos de SARM que eran susceptibles a la vancomicina, linezolid y clindamicina. La vancomicina se continuó durante 13 días (con dosaje de vancomicina en valle de  8,7 mg/ ml),  seguido de tratamiento con teicoplanina durante otros 14 días.

Un ecocardiograma transtorácico no mostró evidencia de endocarditis infecciosa. El 15 de agosto, el día después de suspender la teicoplanina, tuvo fiebre. Los cultivos de sangre fueron positivos para dos cepas de MRSA, uno de los cuales era resistente a vancomicina (CIM > 32 g/ml) y teicoplanina (CIM = 32 g/ml); el aislado también era resistente a la eritromicina, clindamicina, ciprofloxacina, gentamicina y trimetoprim-sulfametoxazol.

Se inició tratamiento con daptomicina, y el paciente fue colocado en una habitación individual, con una recomendación de aislamiento de contacto. Una muestra de un hisopo rectal obtenido 2 semanas después de los hemocultivo positivos iniciales indica la colonización con resistentes a la vancomicina E. faecalis (EVR). La fiebre disminuyó, y se continuó la daptomicina durante 4 semanas. Sin embargo, mientras el paciente estaba recibiendo daptomicina, aparecieron lesiones mucosas orales, y su estado respiratorio y fiebre empeorarón. Los hemocultivos dieron positivos para Stenotrophomonas maltophilia; Se inició tratamiento con levofloxacina y se retiraron los catéteres intravenosos. En las secreciones respiratorias se aisló Klebsiella pneumoniae con BLEE y Acinetobacter baumannii resistente a carbapenemes. Se añadió colistín al régimen de tratamiento. Se produjo falla multiorganica, y en los hemocultivos creció Candida albicans. Debido a la situación de empeoramiento del paciente, se retiró la atención en noviembre de 2012. El paciente falleció mientras recibía meropenem, linezolid, sulfato de polimixina B y anfotericina B.

 

La adquisición de resistencia a la vancomicina de alto nivel por S. aureus se ha considerado una gran amenaza clínica y epidemiológica. Sin embargo, luego de la primera caracterización de una cepa de VRSA en los Estados Unidos,  han sido reportados pocos casos.  Este caso documenta una infección del torrente sanguíneo causada por una cepa VRSA en un paciente con una enfermedad grave de la piel, que probablemente predispuso al paciente a la colonización bacteriana. El paciente fue tratado repetidas veces con betalactámicos y glucopéptidos, y los análisis sugieren que el aislado SARM también había adquirido el gen vanA durante la terapia. La caracterización genética y genómica  también sugieren que el grupo de genes  vanA  presentes puede haberse originado a partir de Enterococos. La secuencia de ADN del grupo de genes  vanA  de la cepa BR-VRSA es idéntica a la secuencia presente en el genoma de EVR que fue recuperada a partir de un hisopo de recto del paciente, lo que sugiere que el EVR puede haber sido el donante. Sin embargo, la presencia de un plásmido diferente en este aislamiento y la falta de transferibilidad del cluster vanA desde el EVR a Estafilococos o Enterococos sugieren que la adquisición se produjo a través de diferentes intermediarios. De hecho, el elemento Tn 1546 BR-EVR fue alterado, lo que indica que importantes reordenamientos genéticos de Tn 1.546 se habían producido.

Los resultados de nuestros análisis genómicos y filogenéticos sugieren que la BR-VRSA se deriva de la BR-VSSA o de una cepa muy parecidas a la BR-VSSA . Sin embargo, ya que la BR-VSSA no contenía pBRZ01, el origen de este plásmido es desconocido. Los dos aislados de MRSA recuperados de la sangre del paciente antes de los aislamiento de BR-VSSA y BR-VRSA, fueron resistentes a la gentamicina y susceptibles a vancomicina, y es tentador especular que puede haber sido portadores de una versión de pBRZ01 que no contenía el grupo de genes vanA.

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Aparte del tipo de infección, hay varios factores que pueden tener importantes implicaciones para la salud pública, de denuncias de años anteriores por infección es por VRSA. En primer lugar, este caso es un ejemplo de la adquisición de un grupo de genes vanA  se produjo de forma independiente a un SARM asociados al hospital complejo clonal 5. Los datos moleculares y genómicos indican la cepa está estrechamente relacionada con las cepas de SARM asociadas a la comunidad diseminados en varias partes del mundo (USA300 ST8 SCC mec tipo IV bis). Sin embargo, la carencia de los genes que codifican la LPV, un marcador genético de cepas de SARM asociadas a la comunidad, sugiere que la cepa BR-VRSA es una nueva variante de ST8 SARM originado en la comunidad, estrechamente relacionado con el linaje genético USA300 y capaz de producir infecciones sanguíneas graves e invasivas. Esta observación es apoyada por nuestra conclusión de que la BR-VRSA, a diferencia de otras cepas VRSA, alberga un operón bsa intacto, un marcador genético de cepas de SARM asociadas a la comunidad. Además, la caracterización y secuenciación de pBRZ01,  que esta presente en plásmidos familiares recientemente descritos en MRSA extrahospitalarias (perteneciente al complejo clonal 5)  en Australia, han sido adquiridas por el linaje genético MRSA ST8 y son capaces de captar el cluster vanA en un plásmido transferible. Finalmente, debido a cepas USA300 como se propagan rápidamente y reemplazan a otros linajes de MRSA con tal eficiencia, nuestros resultados plantean la posibilidad de que la resistencia a la vancomicina, podrá difundirse a MRSA complejo clonal 8 aislados en el hospital y en la comunidad.

 

Fuente

M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278.
Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas – UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

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