Monitorización de antibióticos en pacientes críticos

 

Inicialmente, el objetivo de monitorizar las concentraciones plasmáticas de antibióticos obedecía al intento de evitar toxicidad por sobredosificación o ineficacia por infradosificación. Actualmente, se han propuesto diferentes relaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que se han asociado con efectividad y con prevención de la multirresistencia. Estos aspectos son especialmente importantes en pacientes críticos en los que es necesario optimizar precozmente las concentraciones de antibióticos en el lugar de la infección y en los que, por otra parte, existen múltiples situaciones que modifican las concentraciones esperadas con la administración de las dosis establecidas (alteraciones del metabolismo y/o excreción, cambios en el volumen de distribución, interacciones farmacológicas).

Lamentablemente, la práctica de la determinación de las concentraciones de antimicrobianos se ha limitado a unos pocos antibióticos en los que el intervalo entre su concentración eficaz y concentración tóxica es muy estrecho (aminoglucósidos, glucopéptidos). Por otro lado, la práctica habitual de la determinación de las concentraciones de estos antibióticos se efectúa en un número reducido de hospitales e incluso en éstos son pocos los que, a través de los datos obtenidos en la determinación, se aplican de forma activa en el tratamiento antiinfeccioso de los pacientes.

 

antibióticos

 

 

¿En qué tipo de pacientes críticos debe solicitarse la determinación de concentraciones de antibióticos?

Los pacientes críticos merecedores de monitorización antimicrobiana serían aquellos que presenten una de las siguientes condiciones: shock séptico o sepsis grave, fracaso hepático o renal, variaciones importantes del volumen de distribución (por hipoalbuminemia, fluidoterapia agresiva, nutrición parenteral, terapia con fármacos vasoactivos o ventilación mecánica), así como los que presenten mala evolución clínica o aparición de efectos adversos relacionados con los antimicrobianos.

 

¿En qué momento se deben extraer las muestras sanguíneas para la determinación de concentraciones?

En cuanto a la vancomicina, prácticamente la totalidad de autores están de acuerdo en que la extracción de la concentración mínima (Cmín) o “valle” debe efectuarse entre 0,5 y 1 h previa a la dosis, aunque otros recomiendan la extracción inmediatamente antes de la administración de una dosis. La determinación de la concentración máxima (Cmáx) ó “pico” ha sido considerada de escasa utilidad por algunos autores, excepto en el caso de pacientes críticos con alteraciones de peso, o en casos de infecciones localizadas en tejidos poco vascularizados. Se ha propuesto que cuando se determine la Cmáx no es necesaria su extracción repetida en las sucesivas monitorizaciones, a menos que la evolución clínica del paciente no sea favorable. El tiempo de muestreo recomendado para la Cmáx oscila entre 2 y 3 h tras finalizar la perfusión de vancomicina, dependiendo del modelo farmacocinético aplicado.

Cuando se administra  vancomicina en perfusión continua la determinación de concentraciones plasmáticas debe efectuarse a las 24 h de haberse iniciado el tratamiento si se ha administrado la dosis de carga.

La obtención de muestras para la determinación de Cmín de aminoglucósidos administrados en régimen convencional debe efectuarse inmediatamente antes de la administración de la dosis siguiente .Para la Cmáx, tanto en régimen convencional como en régimen en ampliación del intervalo, debe efectuarse a los 30 min de finalizar la infusión intravenosa o a los 60 min de la administración intramuscular.
Además cuando se administran los aminoglucósidos con ampliación del intervalo debe obtenerse una muestra adicional entre 8 y 12 h después de finalizada la infusión.

 

¿Que tipo de muestra se debe tomar?

Puede utilizarse indistintamente suero o plasma debido a las pocas diferencias observadas entre ambas muestras. Se recomienda sin embargo la muestra de suero dado que en el caso de obtenerse plasma, éste no debe ser plasma heparinizado, ya que la presencia de heparina puede interferir o alterar la estabilidad del antibiótico. Existe controversia en cuanto a la utilización de tubos con gel separador, mientras algunos autores no encuentran inconvenientes en su uso, otros lo desaconsejan debido a la posible adsorción del antibiótico al gel que podría reducir sus concentraciones.

 

¿Cuáles son los niveles óptimos de antibiotico en suero?

Antes que nada, es importante recalcar que las concentraciones de antibióticos consideradas fuera de un contexto clínico no permiten predecir el éxito o fracaso terapéutico, ya que es necesario interpretarlas en relación con la fisiopatología y con otros síntomas y signos de eficacia y toxicidad.

Vancomicina: de las experiencias clínicas comunicadas es posible estimar que concentraciones en predosis (Cmín) y posdosis (Cmáx) de 10 mg/l y 30 mg/l, respectivamente, están asociadas a ABC0-24 de vancomicina de aproximadamente 250 mg/h/l. Esto supone que para microorganismos con CMI inferiores a 1 mg/l, el valor del ABC0-24/CMI suele ser siempre superior a 350-400, mientras que para microorganismos con CMI superiores o iguales a 1, será muy difícil optimizar los valores de ABC0-24/CMI, por lo que no estaría indicado el tratamiento con vancomicina.

Aminoglucosidos: los aminoglucósidos más empleados actualmente en clínica son gentamicina, tobramicina y amikacina. Cuando se administran en régimen convencional, gentamicina y tobramicina comparten margen terapéutico: Cmín: < 2 mg/l y Cmáx: 6-10 mg/l; siendo para amikacina: Cmín: < 4 mg/l y Cmáx: 20-30 mg/l.

Los aminoglucósidos son fármacos que dependen de la concentración. A valores de Cmáx más elevados, mayor efecto bactericida, mayor efecto postantibiótico y mayor probabilidad de éxito terapéutico. En función de este concepto, en los últimos años se ha promovido la dosificación en regímenes con ampliación del intervalo. Con estos esquemas, la mayoría de los pacientes con función renal normal presentan con gentamicina/tobramicina, Cmín: < 1 mg/l y Cmáx: > 12 mg/l y con amikacina, Cmín: < 1 mg/l y Cmáx: > 35 mg/l. Puesto que en general la CMI frente a microorganismos sensibles suele ser de 0,1 a 1 mg/l para gentamicina/tobramicina y de 1 a 8 mg/l para amikacina, en la mayoría de los casos es posible optimizar la relación Cmáx/CMI.

 

¿Cuándo debe repetirse la extracción?

Cuando las concentraciones plasmáticas se encuentran dentro de los márgenes normales, se recomienda una nueva extracción a los 3-4 días para los aminoglucósidos y a los 7 días para vancomicina, a menos que la evolución clínica justifique una determinación en intervalos más cortos. Se repetirá una nueva determinación siempre que se modifiquen las dosis, por cualquier motivo, en las 24-48 h posteriores a la modificación de la posología.

 

Fuente

 

 

 

 

M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278. Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas - UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

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