Infecciones asociadas a catéteres.

La utilización de catéteres intravasculares es esencial en el tratamiento de enfermos críticos, oncológicos y en hemodiálisis.  Los criterios diagnósticos clínicos de infección son poco sensibles y específicos, lo que supone una retirada innecesaria de gran número de catéteres y una demora en la retirada de los catéteres infectados.

Si existe una patología en la que el microbiólogo clínico tiene una especial relevancia, ésta es la infección asociada a catéter (IAC). Esta entidad en los últimos años ha ido ganando en protagonismo como causa de infección hospitalaria, pero ya hace más de 30 años que distintos autores destacaban el papel creciente que los dispositivos plásticos intravenosos tenían en la infección nosocomial resaltando la importancia de la microbiología no sólo para el diagnóstico sino para la vigilancia epidemiológica y el manejo terapéutico.

Los estudios microbiológicos establecen el diagnóstico de certeza y por tanto permiten conocer cual es el riesgo de infección de los diferentes catéteres utilizados, la patogenia de la infección así como la etiología y epidemiología de la misma. Desde el servicio de microbiología por tanto se debe recomendar qué tipo de catéteres y como deben estudiarse para el diagnóstico de confirmación, en qué momento deben enviarse estas muestras, y qué resultados son clínicamente significativos.

 

 Tipos de catéteres que se utilizan 

El número y tipo de catéteres que se utilizan habitualmente en la práctica clínica va en aumento, pudiendo distinguir tres grandes grupos que por su ubicación y grado de utilización tienen diferente riesgo de infección:

a) Catéteres periféricos:
1.- Catéter venoso periférico. Es el más frecuentemente utilizado y el que menos complicaciones infecciosas provoca. Se coloca en las venas del brazo por periodos de tiempo no muy prolongados.

2.- Catéter arterial periférico. Se utiliza en un entorno de enfermos críticos para monitorización invasiva del estado hemodinámico del paciente. Tiene el mismo riesgo de infección que los catéteres venosos centrales.
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b) Catéteres centrales:
1.- Catéter venoso central (CVC) percutaneo no tunelizado. Es el que se usa con más frecuencia y el más frecuentemente implicado en las infecciones asociadas a catéteres. Suele ser de silicona o poliuretano y se suele colocar en venas centrales, subclavia , yugular, femoral o axilar.

2.- CVC tunelizado. Se utiliza para terapia ambulatoria, ciclos de quimioterapia o hemodiálisis. Tiene un trayecto subcutáneo hasta llegar a la vena canalizada. En general tiene un manguito de Dacron que ancla el catéter y permite que se embeba en el tejido fibroso circundante.

3.- Catéter arterial pulmonar (Swan-Ganz). Se coloca por cortos períodos de tiempo y al estar recubierto de heparina no se suele colonizar.

4.- CVC de acceso periférico. Se accede por una vía periférica en general desde la vena cefálica o basílica hasta la vena cava superior y puede mantenerse largos períodos de tiempo (6 semanas – 6 meses) generalmente de poliuretano o silicona. Tienen menos complicaciones que los CVC.

c) Cateteres implantados ó Reservorios: Son accesos vasculares que se implantan subcutáneamente. De plástico o titanio, se colocan quirúrgicamente en bolsillos cutáneos y se accede a ellos a través de una membrana. No suelen tener mucho riesgo de infección.

 

 Fuentes de infección de los catéteres intravasculares 

La infección originada por catéter implica la colonización previa del mismo, la infección del punto de salida y su diseminación sanguínea. El origen de la infección puede ser por varios mecanismos:

Por colonización directa del catéter:
1.- De la superficie del catéter a través de la piel. Los microorganismos pueden acceder por capilaridad a través del túnel dérmico que queda alrededor del catéter hasta alcanzar la punta. Esta vía es la más frecuente, supone el 70-90 % de las infecciones de catéteres de corta duración, por eso la mayor parte de los microorganismos implicados proceden de la piel.

2.- De la luz del catéter a través de la conexión por una manipulación del mismo. Suponen el 10-50% de los casos de infección. Es frecuente en catéteres de larga duración en donde hay más manipulación de las conexiones.

3.- Por diseminación hematógena. El paciente hace una bacteriemia de cualquier origen que coloniza posteriormente el catéter utilizado. Supone el 3-10% de los casos y es de especial importancia en la UCI.

4.- Por contaminación de la infusión que se está utilizando. Aunque no muy frecuente (<3%), suele presentarse en brotes autolimitados causados por microorganismos poco habituales en este tipo de infecciones, Enterobacter spp., Serratia marcescens; Malassezia spp, etc.

 

catéteres

Vías de colonización de los catéteres

 

 

 Tipos de infecciones 

Las guías y recomendaciones sobre IAC publicadas por la SEIMC- SEMICYUC proponen varias situaciones clínicas:

a) Flebitis.Inflamación de la pared de una vena.

b) Colonización del catéter. Documentada por aislamientos cuantitativos o semicuantitativos de la punta del catéter tras su retirada, pero sin signos clínicos de infección ni del punto de entrada ni sistémica.

c) Infección del punto de entrada. Con documentación clínica o microbiológica. Con enrojecimiento, induración, calor  y salida de pus o con un cultivo del punto de entrada del catéter sin bacteriemia.

d) Bacteriemia asociada a catéter (BaC):
1.- Con retirada del catéter. Aislamiento significativo del mismo microorganismo en el catéter y en un hemocultivo (o dos si es SCN) en un contexto clínico de sepsis sin otro foco aparente.
2-. Sin retirada del catéter. Aislamiento del mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos obtenidos por venopunción y a través del catéter, pero en una proporción cinco veces mayor en las muestras obtenidas por el catéter.
3.- Bacteriemia probablemente relacionada con el catéter sin cultivo del mismo. Cuando un cuadro clínico de sepsis sin otro foco aparente, con hemocultivo positivo, se resuelve en 48 hs tras la retirada de la vía.
4.- Bacteriemia relacionada con la infusión. Aislamiento del mismo microorganismo en hemocultivo percutáneo y en líquido de infusión, en un cuadro clínico de sepsis.

e) Complicaciones: trombosis séptica, embolismo séptico y endocarditis.

 

 Métodos diagnósticos 

Aunque existen muchos procedimientos microbiológicos para confirmar el diagnóstico de BRC no hay consenso sobre cuál es el mejor. El método elegido dependerá entre otros factores del tipo de catéter, tecnología disponible en el laboratorio de microbiología y carga de trabajo del mismo.

a) Métodos que requieren la retirada del catéter (convencionales)
1.- Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter, Técnica de Maki
Es el método más utilizado para el diagnóstico de infecciones sistémicas en los laboratorios de microbiología clínica debido a su sencillez. La punta del catéter es transferida a la superficie de una placa de agar sangre y rodada en varias direcciones por toda la superficie con unas pinzas estériles. Las placas se incuban 24-48 horas a 37 ºC; el recuento de colonias se hace por inspección visual. Criterio de positividad: un umbral de 15 o más unidades formadoras de colonias (ufc) por placa es indicativo de colonización y es universalmente aceptado. Los resultados obtenidos con este método tienen que ser interpretados cuidadosamente ya que sólo se cultiva la superficie externa de la punta del catéter.

2.- Cultivo cuantitativo de la punta del catéter.
Utilizando sólo la técnica anterior se pierden los microorganismos que colonizan la superficie intraluminal. Esta limitación es más manifiesta con catéteres de larga duración en los que la luz del catéter es el lugar predominante de colonización y la causa de infecciones sistémicas. Se han utilizados varias técnicas que desprenden microorganismos de las superficies del catéter seguido por diluciones seriadas que permitan la cuantificación de los mismos:
2.1. Técnica de Cleri et al: el segmento intravascular se sumerge en 2-10 mL de caldo de cultivo y se lava la luz del catéter 3 veces; el caldo se diluye 1/100 y se siembran 0,1 mL de esta dilución (así como del caldo no diluido) en una placa de agar sangre.
2.2. Técnica de Brun-Buisson et al (modificación simplificada de la anterior): Se vierte 1mL de SF estéril sobre la punta del catéter y se pasa por el vórtex durante 1 minuto; posteriormente se siembra 0,1 mL de la suspensión sobre la superficie de una placa de agar sangre.
2.3. Modificación de la técnica de Cleri utilizada por Liñares et al : se inunda o lava el interior del catéter con 2 mL de caldo de cultivo (sin sumergirlo en el mismo); se hace una dilución 1:10 del caldo y se siembran 0,1 mL en agar sangre.
Sólo se analiza la superficie interna del catéter. Se puede utilizar la misma técnica para cultivo cuantitativo de las conexiones.
2.4. Con sonicación. La punta del catéter se introduce en 10 mL de caldo de cultivo, se sonica durante 1 minuto y luego se pasa por vórtex 15 segundos; se hacen diluciones 1:10 y 1:100 con suero fisiológico y se siembran 0,1 mL de cada una de ellas y del caldo original en agar sangre.

Criterio de positividad para técnicas cuantitativas. Está establecido en el crecimiento de más de 103 ufc/mL excepto para la técnica de sonicación que se considera más de 10ufc/mL.

3.- Cultivo del segmento subcutáneo del catéter. No aumenta las posibilidades diagnósticas de los cultivos semicuantitativos o cuantitativos de la punta del catéter. Está en desuso.

4.- Cultivo cualitativo de la punta del catéter. Consiste en sumergir el catéter en un caldo de cultivo e incubar el mismo. Hoy en día se ha descartado este método para diagnóstico de IRC ya que tiene una baja E (75%), aunque tiene una alta S (95 %).

5.- Métodos rápidos.
Están basados en tinciones de la punta del catéter. Aunque el examen directo no puede reemplazar al cultivo (ya que éste es esencial para la identificación y sensibilidad de las bacterias implicadas), ofrece un rápido reconocimiento de BaC lo que permitiría una terapia rápida y dirigida. Son técnicas complementarias de otros métodos de diagnóstico. Entre las más estudiadas:
5.1. Tinción de Gram de la punta completa del catéter y examen al microscopio convencional de luz. Técnica poco práctica para el laboratorio de rutina, ya que requiere al menos 30 minutos para su realización, sólo pueden examinarse catéteres translúcidos y es muy difícil el enfoque con el objetivo de inmersión.
5.2. Tinción de punta catéter con naranja de acridina y examen con microscopio de fluorescencia: tinción más rápida que la de Gram (en 1 sólo paso). Se puede observar cualquier tipo de catéter. Como con la técnica anterior, son frecuentes los desenfoques sobre todo con objetivos de alto poder. Se tarda unos 10 minutos en la realización de la técnica.

Tanto la tinción de Gram como el naranja de acridina tienen un 9,1%-14% de resultados de difícil interpretación por artefactos y son técnicas de difícil aplicación en la rutina del laboratorio.

 

b) Métodos que no requieren la retirada del catéter (conservadores)

El método de referencia clásico para confirmar una BaC consiste en el aislamiento concomitante del mismo microorganismo en muestras de sangre y punta de catéter en número significativo. Esto requiere la retirada del catéter para el cultivo de la punta. De hecho el diagnóstico in situ, sin retirada del catéter puede ahorrar innecesarias retiradas del mismo y nuevas reinserciones. Todas las técnicas que se basan en extraer sangre a través del catéter o hacer un muestreo del interior del mismo son más sensibles y específicas para catéteres de larga duración debido a la más alta probabilidad de infección intraluminal en ellos. En los catéteres con más de una luz algunos autores consideran que deberían procesarse todas las luces para conseguir la máxima sensibilidad, y si no es posible por lo menos la de la nutrición parenteral.

Las técnicas más frecuentemente usadas para el diagnóstico conservador son:
1.- Cultivo cuantitativo de sangre a través del catéter y concomitantemente de una vena periférica.
Se basan en que el número de ufc/mL de bacterias obtenidas de la sangre extraída a través de un catéter que esté infectado es mayor que el número de ufc/mL en la sangre extraída simultáneamente por una vena periférica del mismo paciente. Se utiliza sangre anticoagulada (heparina, EDTA) y debe ser transportada al laboratorio y procesada inmediatamente. El cultivo cuantitativo puede ser realizado por el método de lisis-centrifugación por el método de inoculación en placa de agar sangre (mezclar 1 mL de sangre extraída con 19 mL de agar sangre a temperatura de 50ºC, enfriar y luego incubar a 37ºC) o bien directamente sembrado 10 y 100 µL de sangre con EDTA en una placa de agar sangre e incubar). El método de lisis-centrifugación es más sensible, pero es muy laborioso, caro y tiene una alta incidencia de contaminaciones por lo que no se usa rutinariamente en la práctica diaria del laboratorio. Es esencial que ambas muestras de sangre, la de vía periférica y la del catéter, tengan iguales volúmenes y se extraigan simultáneamente. Criterio de positividad: Una diferencia entre 5-10 veces más en el número de colonias crecidas en la sangre obtenida a través del catéter que de sangre periférica es indicativo de BaC.

2-. Cultivo cuantitativo a través del catéter.
Un cultivo cuantitativo de sangre extraída a través de catéter (sin acompañarse de cultivo de vena periférica) puede identificar BaC si crecen más de 100 ufc/mL. Los cultivos cualitativos a través del catéter no distinguen entre colonización intraluminal y verdadera BaC por lo que su utilidad es muy limitada sin un cultivo simultáneo de sangre periférica.

3.- Diferencia de tiempo hasta la positividad.
Basadas en el desarrollo de sistemas de hemocultivos automatizados de lectura continua que permiten la monitorización de la velocidad de crecimiento de hemocultivos cualitativos. Los hemocultivos que parten de un inóculo más grande alcanzarán antes la positividad que los de menor inóculo. Debido a la más alta concentración de microorganismos en un catéter infectado que en sangre periférica, la sangre extraída a través de catéter tendrá un resultado positivo antes que la sangre extraída simultáneamente de vena periférica. Blot et al describieron este método y observaron que un hemocultivo extraído a través de un catéter infectado era positivo 120 minutos antes que el extraído por vía periférica (actualmente es el criterio de positividad más ampliamente extendido). Es un método fácil de realizar pero hay que tener en cuenta que las muestras deben contener el mismo volumen de sangre y deben incubarse inmediatamente en el laboratorio de microbiología.

4.- Cultivos superficiales semicuantitativos (de conexiones y piel pericatéter). La cualidad más importante de los estudios de piel pericatéter y conexiones es que tienen un alto VPN, aunque los VPP son bajos. Este VPP se puede incrementar si se añade un cultivo del segmento subcutáneo del catéter tirando hacia el exterior unos 2 cm. Para la piel pericatéter se frota con una torunda la piel alrededor del orificio de entrada del catéter en un área de aproximadamente 2-3 cm de radio; para la conexión o conexiones se introduce una torunda de alginato (por su menor tamaño) que se hace circular 2 ó 3 veces por el interior de la misma. Es importante que se cultiven pronto en placas de agar sangre para realizar un recuento semicuantitativo, extendiéndolas sobre el total de la superficie de las mismas. Criterio de positividad: no hay unanimidad en los umbrales para la positividad por los diferentes autores, pero muchos utilizan en sus publicaciones el crecimiento de 15 o más ufc por placa.

5-. Cepillado endoluminal: es una técnica de la que se publican resultados discordantes. Consiste en pasar un pequeño cepillo montado sobre una guía metálica por la luz del catéter hasta cerca del final del mismo y cepillar la pared interior con lo que se arrastrarán entre las cerdas del cepillo los microorganismos presentes adheridos a la capa de fibrina y biofilm; después el cepillo se procesa y se siembra en una placa de agar sangre. Criterio de positividad. Se considera positivo un crecimiento mayor de 100 ufc/mL.  Este método ha sido criticado por ser poco práctico ya que es preciso disponer de cepillos con guías metálicas de distintos tamaños para adaptarse a cada tipo de catéteres. Además se asocia a diversas complicaciones como arritmias, embolismos y bacteriemias relacionadas con la rotura del biofilm.

6.- Técnicas rápidas:
6.1. Tinción de Gram o naranja de acridina de monocapa de células de la sangre extraída a través del catéter. Es una técnica simple y rápida (requiere unos 30 minutos) para detectar e identificar microorganismos de BaC. Se utilizan 50 µL de sangre para cada tinción, extraída a través de la conexión del catéter y tratada con EDTA; la sangre se procesa para lisar los hematíes y se coloca en una citocentrífuga para formar en un portaobjetos una monocapa de leucocitos y microorganismos que luego se tiñen con tinción de Gram o naranja de acridina. Criterio de positividad: la observación de cualquier microorganismo dentro de la monocapa indica positividad. . La tinción de naranja de acridina es más fácil de interpretar pero la tinción de Gram permite hacer una identificación preliminar de los patógenos implicados. Muchos de los falsos positivos que se informan con esta técnica (o con la de la tinción directa del catéter comentada anteriormente) corresponden a levaduras vistas al microscopio pero que no crecen en los cultivos; se especula que pudieran corresponder a levaduras del género Malassezia que necesita condiciones especiales para su crecimiento. Aunque es un método simple no es muy utilizado en la rutina del laboratorio.
6.2. Tinción de gram de muestras superficiales: piel pericatéter y conexiones. Es un método conservador y barato que ofrece una información microbiológica rápida para la BaC. Los resultados negativos de ambos hisopos superficiales descartan con alta probabilidad el catéter como fuente de infección, evitando muchas retiradas innecesarias.

 

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 Interpretación e informe de resultados 

Cuando el microbiólogo obtiene un cultivo significativo en el catéter pero el hemocultivo es negativo surgen varios interrogantes que el profesional debe aclarar para valorar en todo su contexto el significado de ese aislamiento:
1. El paciente está en tratamiento antibiótico que puede inhibir el crecimiento de la bacteria en el hemocultivo?.
2. Se trata de un paciente de riesgo? (hematológico, trasplantado, inmunodeprimido,etc.).
3. El paciente continúa febril después de la retirada del catéter?

En estas situaciones, el microbiólogo debe conocer bien la situación basal del paciente para emitir el informe definitivo, y el médico debe tener conocimiento de estos aislamientos porque su actuación dependerá de cada contexto. Si el paciente permanece febril, el médico estará obligado a una reevaluación del cuadro y a seguir investigando posibles focos de infección alternativos y extraer nuevos hemocultivos. Por el contrario, si el paciente queda afebril, el médico deberá mantener una actitud expectante con un seguimiento estricto, aunque los microorganismos sean S. aureus o C. albicans.

Como en muchas otras ocasiones, el abordaje óptimo de estos procesos patológicos debe realizarse de manera multidisciplinar con una estrecha colaboración clínico-microbiólogo.

 
 
Fuentes de información:
– El microbiólogo y la infección asociada a catéter. Julio García-Rodríguez. Rev Esp Quimioter 2010;23(2):53-62.
– Infecciones asociadas a dispositivos intravasculares utilizados para la terapia de infusión. Jesús Fortún. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(3):168-74.
 
 
 
M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278. Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas - UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

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