Enterococcus spp.: claves del antibiograma

La lectura interpretada del antibiograma realiza un análisis fenotipico de los resultados de las pruebas de sensibilidad y se fundamenta en el conocimiento de los mecanismos de resistencia y en su expresión fenotıpica.

Los enterococos han atraído gran atención en los últimos años como una causa importante de infección intrahospitalaria (IH) debido al aumento de su resistencia a una gran variedad de antimicrobianos. Hasta hace algunos años se pensaba que las infecciones por Enterococcus spp. eran endógenas, pero luego se describió la transmisión cruzada entre pacientes y la diseminación entre diferentes hospitales y/o países con alto impacto en la epidemiología de las IH y en la conducta terapéutica en las infecciones causadas por estos microorganismos.

En los humanos, las especies aisladas más frecuentemente son E. faecalis y E. faecium pues causan, entre ambos, aproximadamente el 90 % de los aislamientos clínicos. Otras especies como E. gallinarum, E. raffinossus, E. casseliflavus y E. avium se aíslan en menor proporción.

Resistencia antimicrobiana

El género Enterococcus representa un desafío terapéutico debido a su resistencia intrínseca, de carácter cromosómico y no transferible, a varios antibióticos, incluyendo cefalosporinas, meropenem, ertapenem, penicilinas resistentes a penicilinasa, clotrimoxazol, aminoglucósidos y clindamicina. E. faecium, no así E. faecalis, son generalmente  resistentes a ampicilina, piperacilina e imipenem. La mayoría de los genes que codifican resistencia intrínseca residen en los cromosomas.

Además poseen gran capacidad para la adquisición de mecanismos de resistencia y de genes de virulencia, ya sea a través de plásmidos, tramposones conjugativos, intercambio cromosómico o mutaciones.

 

Que antibióticos probar e informar?

Antibiograma mínimo (Infecciones severas, una placa)
  1. Ampicilina
  2. Ampicilina-sulbactam
  3. Teicoplanina
  4. Vancomicina
  5. Gentamicina de alta carga
  6. Estreptomicina de alta carga
Agregar frente a enterococos resistentes a vancomicina (una placa)

  • Linezolid
  • Minociclina
  • Tigeciclina
Antibiograma mínimo para infecciones urinarias no complicadas
  1. Ampicilina
  2. Ampicilina-sulbactam
  3. Teicoplanina
  4. Vancomicina
  5. Ciprofloxacina
  6. Nitrofurantoina
Resultados de cefalosporinas, clindamicina, trimetoprima-sulfametoxazol y aminoglucósidos (excepto para alto nivel de resistencia), NO deben ser reportados a pesar de que estos podrían demostrar resultados susceptibles in vitro. Estos medicamentos no son clínicamente útiles contra los enterococos.
Sugerencia: El reportar resultados susceptibles con estos medicamentos podría alentar a un médico a prescribir uno de estos agentes, lo que sería una tergiversación peligrosa. Es imperativo tomar precauciones para evitar este tipo de reporte erróneo.

 

Estos son los puntos clave que desarrollaremos, en el antibiograma interpretado de Enterococcus spp:

1) Sensibilidad a β-lactámicos.

2) Alto nivel de resistencia a aminoglucosidos.

3) Sensibilidad a vancomicina y teicoplanina.

El resto de los antibióticos que se prueban para Enterococcus spp. como ciprofloxacina y nitrofurantoina, se interpretan de acuerdo a los puntos de corte y las categorías clínicas establecidas de manera independiente. La sensibilidad a Linezolid, Daptomicina y Tigeciclina se comentan en el articulo Tratamiento antibiotico en infecciones por cocos grampositivos multirresistentes.

 

 Resistencia a Ampicilina y Penicilina 

La resistencia de enterococos a ampicilina y penicilina es fundamentalmente debida a cambios en las proteínas de unión de penicilina (PLPs) que disminuyen la afinidad de las proteínas blanco por los antibióticos beta-lactámicos. Puesto que los antibióticos no se unen a sus blancos celulares, estos no inician la destrucción de la pared celular. Las cepas de Enterococcus faecalis son típicamente susceptibles a ampicilina y menos a penicilina, mientras que el Enterococcus faecium es por lo general resistente. La resistencia que se debe a la producción de beta-lactamasa es rara.

betalactamicos

Si bien no se cuenta con puntos de corte sugeridos por el CLSI para la interpretación de AMS para enterococos, la evaluación del diámetro de inhibición de esta droga comparado con el de ampicilina (delta > 5) nos puede alertar de la presencia de una ß- lactamasa (especialmente útil para E. faecalis). En ese caso se debe confirmar la sensibilidad mediante una determinación de la actividad enzimática por alguno de los métodos rápidos de betalactamasa. Si se confirma la presencia de la enzima se debe informar resistencia a ampicilina y las demás penicilinas a pesar de la aparente sensibilidad in vitro.

 

 Alto Nivel de Resistencia a Aminoglucósidos 

Los Enterococos producen enzimas que modifican a los aminoglucósidos confiriéndoles un alto nivel de resistencia a los mismos. Estas incluyen adeniltransferasas de aminoglucósido (AAD, por sus siglas en inglés), fosfotransferasas de aminoglucósido (APH, por sus siglas en inglés) y acetiltranferasas de aminoglucósido (AAC, por sus siglas en inglés). Cuando la enzima modifica al aminoglucósido, éste no puede ser transportado dentro de la célula para ejercer su efecto antibacteriano. En ese caso, no hay sinergia con los agentes activos en la pared celular . Las enzimas que modifican a los aminoglucósidos podrían modificar uno o más aminoglucósidos dependiendo del espectro de actividad de la enzima. Algunos enterococos podrían producir múltiples enzimas.

enterococo

 

El alto nivel de resistencia a la estreptomicina podría ser producida ya sea por enzimas que modifican a los aminoglucósidos o por alteración en los ribosomas, lo que disminuye la capacidad de los ribosomas para ligar el aminoglucósido. Los beta-lactámicos y la gentamicina, actuando en conjunto, podrían ejercer una sinergia bactericida en los enterococos.

La terapia combinada no está justificada para infecciones enterocócicas de vías urinarias no complicadas, por lo que No es necesario reportar los resultados de pruebas de sinergia de aminoglucósidos en estos casos.

 

 Resistencia a Glucopeptidos 

Los aislamientos de algunas especies de enterococos pueden volverse resistentes a vancomicina por la adquisición de los genes vanA o vanB o menos frecuentemente vanD , vanE o vanG . Estas cepas con resistencia adquirida a vancomicina usualmente se conocen como “ ERV ”. Su contención merece especial atención del personal de control de infecciones. El E. faecium y el E. faecalis son los ERV más comunes. El Enterococcus faecium es más probable que sea ERV que el E. faecalis.

La resistencia a la vancomicina se puede clasificar por genotipo o fenotipo.

Genotipo. Los genes vanA, vanB, vanC, vanE y vanG junto con varios genes complementarios median la resistencia a la vancomicina.

Fenotipo. El fenotipo es el efecto de la expresión de éstos genes. Por ejemplo, si el organismo porta el conglomerado del gen vanA, tendrá pruebas de CIM altas para vancomicina (y teicoplanina). El genotipo es vanA . (Todos los genes son designados con letras minúsculas itálicas). El fenotipo es el alto nivel de CIMs para estos medicamentos y es designado como VanA.

 Fenotipo VanA  Las cepas con fenotipo VanA se caracterizan por presentar resistencia inducible de alto nivel tanto a la vancomicina (MIC ≥ 64 µ g/ml) como a la teicoplanina (MIC ≥ 16 µ g/ml). La resistencia tipo VanA es transferible. El gen de resistencia vanA se encuentra localizado en el trasposón Tn1546, de 10,8 Kb, generalmente localizado en un plásmido, aunque, en algunos casos, se ha transferido al cromosoma.

 Fenotipo VanB  Las cepas portadoras del gen vanB se caracterizan por niveles variables de resistencia a la vancomicina (CIM entre 4 y ≥ 1000 µ g/ml) y sensibilidad a la teicoplanina. En estos casos, a diferencia de las cepas VanA, la resistencia estaría inducida por la vancomicina pero no por la teicoplanina, a pesar de que se han descrito mutantes resistentes a la teicoplanina in vivo, tras tratamiento con vancomicina, y en animales de experimentación tratados con teicoplanina. La resistencia VanB se transfiere en algunas cepas por conjugación y se asocia a la movilización de material genético de elevado peso molecular de cromosoma a cromosoma.

 Fenotipo VanC  El fenotipo VanC se observa en las especies Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus y Enterococcus flavescens, intrínsecamente resistentes a la vancomicina, con CIM entre 2-32 µ g/ml, pero sensibles a la teicoplanina. Aunque muchas veces se vean como sensibles a VAN en el antibiograma, la identificación en estas especies es suficiente para informar la resistencia a esta última droga.

Criterios actuales de sensibilidad a los glucopéptidos en Enterococcus.

glucopeptidos

 

Para Enterococos Resistentes a la Vancomicina (EVR), se pueden probar  además en el antibiograma, Cloranfenicol, Eritromicina, Doxiciclina y Rifampicina, debido a las pocas alternativas que existen.

Debido a que la terapia más apropiada para las infecciones por ERV depende de una variedad de factores clínicos, además del reporte de la prueba de susceptibilidad, los médicos deben ser alentados a consultar con infectologos, especialistas en enfermedades infecciosas para el manejo adecuado del paciente.

 

Fuentes de información:
- C. H. Rodríguez, C. Vay, A. Famiglietti. Enterococcus spp.: Resistencia antimicrobiana en infecciones intrahospitalarias. Acta bioquím. clín. latinoam. vol.47 no.1 La Plata ene./mar. 2013
- Josefina Ayats Ardite. Resistencia a vancomicina en el genero Enterococcus. Revisiones tematicas. Seimc
- Protocolo-WHONET-consensuado-agosto-2014
- Drug resistance in microorganisms—Handbooks. I. Cavalieri, Stephen J. II. American Society for Microbiology. 2005

 

M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278.
Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas – UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

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