Diagnóstico microbiológico de las infecciones oculares

 

La infección ocular es una de las principales causas de ceguera en los países en vías de desarrollo esencialmente debido al tracoma. Asimismo, es una infección relevante en los países occidentales debido a la infección herpética y, más recientemente, al aumento de las intervenciones quirúrgicas y las complicaciones asociadas al uso de lentes de contacto.

Para el manejo de estas infecciones es fundamental establecer el diagnóstico microbiológico puesto que las manifestaciones clínicas a menudo son inespecíficas. Por otro lado, el diagnóstico debe obtenerse lo más pronto posible porque los tejidos oculares son muy vulnerables a la respuesta inflamatoria y su lesión conduce a la pérdida irreversible de agudeza visual.
 

Consideraciones iniciales

La toma de muestra para análisis microbiológico, antes de la instauración del tratamiento antibiótico, figura en todas las recomendaciones para el abordaje de este tipo de infecciones. No obstante, en la práctica clínica, la estrategia empleada con mayor frecuencia es el inicio de una pauta de tratamiento antibiótico empírico, por las siguientes razones: en primer lugar, la anatomía de las estructuras oculares no permite el fácil acceso a la toma de muestras, requiriéndose con frecuencia la punción ocular para obtener una biopsia o un aspirado.

En segundo lugar, el cultivo de los exudados oculares tiene una sensibilidad baja o moderada, en torno al 60% en el mejor de los casos, a lo que hay que añadir la lentitud en conseguir los resultados. Varios estudios sugieren que rara vez (<10%) este resultado conduce a una modificación del tratamiento. En estos momentos, carecemos de estudios adecuados que comparen la terapia empírica frente al costo- beneficio de un tratamiento basado en datos microbiológicos. El bajo rendimiento de las muestras clínicas se debe, en parte, al pequeño volumen de material que puede obtenerse. El espesor de la córnea en el adulto es de 1 mm en la región periférica y solamente 0,6 mm en la región central. En cuanto al vítreo y a la cámara anterior, suponen un volumen aproximado de 4-5 ml y 1,5-2 ml, respectivamente.

Es necesario emplear métodos de transporte adecuados que eviten la dilución excesiva, deshidratación o pérdida de la muestra. Asimismo es importante que exista una buena comunicación entre el clínico y el laboratorio, ya que son los datos clínicos los que guiarán la elección de los medios de cultivo más apropiados y el reparto del escaso volumen de la muestra.
 

Consideraciones clínicas

Cuando se habla de infecciones oculares hay que distinguir entre 2 grandes grupos de infecciones. Por un lado, las infecciones menores, las más frecuentes, pero que por lo general no revierten gravedad clínica. Es el caso de orzuelos, blefaritis, conjuntivitis y queratitis. En un nivel intermedio de gravedad se sitúan quizás las uveítis de etiología infecciosa, un proceso inflamatorio de la membrana intermedia del ojo sobre el que, con frecuencia, el especialista en enfermedades infecciosas es consultado por oftalmólogos o médicos generales. Por otro lado, las infecciones mayores o grandes síndromes oftálmicos de relevancia por su potencial gravedad clínica, que incluyen la celulitis orbitaria y la endoftalmitis. Su frecuencia es menor pero la morbilidad asociada (pronóstico funcional) mayor.
 

Blefaritis

Se trata de la infección del párpado que puede afectar al margen anterior o a las glándulas meibomianas. Estas infecciones suelen relacionarse con alteraciones de las secreciones lipídicas. Las bacterias aisladas de pacientes con blefaritis incluyen S. aureus, S. epidermidis, P. acnes y corinebacterias. Se recomienda un diagnóstico microbiológico en los casos recurrentes y que no responden al tratamiento.

Blefaritis

 

Orzuelo

Infección de las glándulas palpebrales. La etiología suele ser estafilocócica y la luz de la glándula afectada se encuentra abscesificada, es decir, ocupada por pus. Puede afectar a glándulas externas (de Moll o de Zeis) y ser por tanto más superficial y pequeño, o a glándulas internas o de Meibomio, en cuyo caso es más grande. Se caracteriza por la presencia de enrojecimiento, edema localizado y dolor intenso en el párpado.

Orzuelo

 

Conjuntivitis

La infección de la conjuntiva es uno de los motivos más frecuentes de consulta. La etiología más común es la vírica, seguida por la bacteriana. En nuestro medio la etiología fúngica o parasitaria es excepcional. La conjuntivitis vírica, en la mayoría de los casos, tiene un curso autolimitado y la valoración de la presentación clínica y las características epidemiológicas en general hacen innecesario realizar pruebas para establecer el diagnóstico etiológico salvo en caso de estudios epidemiológicos. Los virus más frecuentes son adenovirus, virus respiratorios y virus del grupo herpes.

Conjuntivitis

Las bacterias son responsables del 50-75% de los episodios de conjuntivitis en los que se realiza una toma de muestra para cultivo. Las conjuntivitis bacterianas se clasifican, en función de su gravedad en agudas, hiperagudas, crónicas y las causadas por Chlamydia. La infección aguda es la más frecuente con sintomatología de menos de 3-4 semanas de evolución, y están implicados en su etiología Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae y en algunas ocasiones enterobacterias y otros bacilos gramnegativos. Neisseria gonorhoeae es la causa más frecuente de la forma hiperaguda, aunque es una entidad rara hoy en día, afecta a neonatos (oftalmia neonatorum) y en los adultos como enfermedad de transmisión sexual (ETS). En las conjuntivitis crónicas se aíslan S. aureus, y Moraxella lacunata, aunque también se han observado bacilos gramnegativos y Actinomyces spp. Por último, la infección ocular por Chlamydia en nuestro medio se manifiesta en el adulto y en el neonato como una conjuntivitis de inclusión.
 

Queratitis

La queratitis es una infección del epitelio corneal y con cierta frecuencia, pero no siempre, de otras capas de la córnea. Hasta hace unos años, las queratitis de etiología bacteriana o fúngica eran raras y estaban asociadas a un trauma ocular o de la superficie corneal. Sin embargo, dos fenómenos nuevos han hecho variar la incidencia de esta infección: por un lado, el amplio uso de las lentes de contacto, y por otro, la cirugía corneal no invasiva fotorrefractiva, aunque esta última raramente se complica con infección.

 

Queratitis

La queratitis es 6 veces más frecuente en portadores de lentes de contacto, debido no sólo a las posibles escoriaciones y al uso inapropiado por parte del paciente, sino también a la hipercapnia e hipoxia corneal que causan las lentes. La composición de la lente también puede influir. Se ha observado que los trofozoitos de Acanthamoeba tienen mayor facilidad de adherirse a las lentes de primera generación de hidrogel de silicona que a las de segunda generación. Recientemente, el uso de un líquido de conservación de lentillas, con un alto contenido en polímeros, la contaminación de algunos lotes y probablemente el empleo inadecuaco por parte de los usuarios ha facilitado la contaminación por hongos, y se ha asociado a una epidemia internacional de queratitis por Fusarium y otros hongos filamentosos. La mayoría de las queratitis adquiridas en la comunidad se resuelven con tratamiento empírico sin necesidad de establecer el diagnóstico microbiológico. Las características clínicas de las úlceras permiten en un número elevado de casos (65%), predecir su etiología, sobre todo cuando están producidas por Pseudomonas aeruginosa o por Acanthamoeba.  La mayoría de las queratitis infecciosas están causadas por bacterias, predominando los cocos grampositivos (aproximadamente un 80% de los casos) y entre ellos los estafilococos coagulasa negativa, y en segundo lugar enterobacterias y Pseudomonas spp. (10-20%). La incidencia de queratitis por Acanthamoeba y por hongos es baja en nuestro medio (1-2%), así como las de etiología mixta (2,5%).
 

Endoftalmitis

La endoftalmitis es la inflamación de los fluidos y tejidos intraoculares. A pesar de un tratamiento adecuado, con frecuencia conduce a la pérdida total o parcial de la visión. Los microorganismos pueden alcanzar el globo ocular por dos vías:

  1. Por inoculación directa en una herida traumática o post-quirúrgica o a través de una úlcera corneal o queratitis, o
  2. Por diseminación hematógena.

Endoftalmitis infecciosa

 

Los microorganismos causales y la forma de presentación clínica difieren en función de la puerta de entrada. La endoftalmitis postquirúrgica es la más frecuente, constituyendo hasta un 70% de todas las formas de endoftalmitis. Es más frecuente tras cirugía de catarata (0,05%) y tras intervención del glaucoma. Puede presentarse de forma aguda, dentro de las 6 primeras semanas tras la intervención, sobre todo entre el tercer y séptimo día postoperatorio, o de forma tardía, varios meses después de la cirugía. Los microorganismos más frecuentes en las formas agudas son los estafilococos coagulasa negativa (>60%), seguido de S. aureus, S. pneumoniae, estreptococos del grupo viridans y bacilos gramnegativos en un porcentaje pequeño de casos. En cambio, en las formas tardías se detectan microorganismos menos virulentos, como Propionibacterium acnes, Staphylococcus coagulasa negativa y con menos frecuencia Corynebacterium spp., y micobacterias atípicas como Mycobacterium chelonae. Los hongos pueden llegar a representar en algunas series entre el 8 y el 18% de los casos. La endoftalmitis postraumática, secundaria a la penetración en el globo ocular de un cuerpo extraño, supone el 25% de las endoftalmitis (incluyendo el trauma rotura de la cápsula del cristalino). Las especies de Bacilllus, especialmente Bacillus cereus, son los microorganismos mas frecuentes, causando entre el 28 y el 46% de estas infecciones, seguido de estafilococos y de infecciones polimicrobianas.

La endoftalmitis endógena es poco frecuente, representando el 2-17% de todos los casos, y a menudo se produce en pacientes inmunodeprimidos o adictos a drogas parenterales. A diferencia de las otras formas de endoftalmitis, está causada con mayor frecuencia por hongos que por bacterias. Candida spp. es el agente aislado en el 35% de todos los casos, y en segundo lugar Aspergillus spp., que produce el 24%. Dentro de las formas bacterianas, la incidencia de microorganismos grampositivos y gramnegativos es similar, destacando S. aureus, estreptococos, Neisseria meningitidis, enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa.
 

Celulitis orbitaria

Afecta los tejidos blandos de la cavidad orbitaria y se distingue de la celulitis preseptal en que la infección afecta al tejido celular subcutáneo que se extiende desde el borde óseo de la órbita hasta el borde de los párpados, es decir, por delante del septo orbitario. Puede ser primaria, como consecuencia de la infección a partir de una herida traumática o quirúrgica, o secundaria a la extensión por contigüidad de una sinusitis, una infección dental, una celulitis preseptal o una dacriocistitis. También puede ser resultado de una metástasis hematógena. La celulitis preseptal puede aparecer como complicación de una infección no complicada del párpado (orzuelo, chalazión, herpes, etc.).

 

Celulitis orbitaria

Las manifestaciones clínicas de la celulitis orbitaria se deben al importante componente inflamatorio del párpado y/o partes blandas que rodean al ojo, con proptosis, dolor a los movimientos del globo ocular, oftalmoplejía e incluso disminución de la agudeza visual. El riesgo de estas infecciones reside en la posibilidad de lesión del nervio óptico por compresión o isquemia vascular y en la posibilidad de trombosis de los senos cavernosos.

 

ojo1   ojo2
 

Tipos de muestra

EXUDADO CONJUNTIVAL El exudado conjuntival debe obtenerse antes de la instauración de tratamiento tópico con colirios. Se frota la conjuntiva tarsal con un hisopo de Dacron o alginato cálcico conservado en medio de transporte de Amies o Stuart. Si se sospecha infección por Chlamydia hay que tomar una torunda adicional. Durante la toma de la muestra ha de evitarse el contacto con el borde del párpado para no arrastrar microbiota colonizante.

RASPADO CORNEAL La muestra debe tomarse antes de instaurar el tratamiento antibiótico, sobre todo si es un colirio. Se calcula que el inóculo bacteriano en los raspados puede variar entre 100 a 300 UFC en total de la muestra en un volumen que oscila entre 1 y 3 μL. El inóculo es tan bajo que se afecta de forma significativa por la presencia de antibióticos tópicos, reduciendo la sensibilidad del cultivo en un 30-40%. No existe consenso sobre el instrumento o el procedimiento a seguir para la toma de muestra. Se pueden utilizar tanto espátulas de Kimura, hoja Bard- Parker, hojas de bisturí por el extremo no cortante, agujas estériles o bien escobillones empapados en caldo tioglicolato o una combinación de ambos. La espátula o la hoja de bisturí permiten desbridar la capa superficial y acceder a los microorganimos que invaden las capas más profundas. Se debe raspar tanto el fondo de la úlcera como los bordes.

BIOPSIA CORNEAL Está indicada la toma de una biopsia corneal si la infección no responde al tratamiento o si los cultivos de los raspados han sido negativos y continúa la sospecha clínica de queratitis infecciosa. También está indicada si la infección se localiza en las capas profundas del estroma inaccesibles al raspado.

LENTE DE CONTACTO El estudio de la lente de contacto tiene utilidad en los casos de sospecha de infección por Acanthamoeba spp.

HUMOR VÍTREO Las muestras para el diagnóstico microbiológico deben tomarse antes de la instauración del tratamiento antibiótico, especialmente si éste se administra mediante inyección intravítrea. Puede obtenerse una muestra de humor vítreo, por aspiración con jeringa en el quirófano o preferentemente por vitrectomía y lavado para evitar tracciones vítreas. El análisis del humor acuoso tiene una escasa sensibilidad para determinar la etiología de una vitritis.

LENTE INTRAOCULAR Puede cultivarse en los casos de endoftalmitis postquirúrgica tras implante. Una vez extraída, se introduce en 0,5 ml de solución salina estéril y se remite al laboratorio.

EXUDADO PALPEBRAL Para obtener este exudado se debe frota el borde del párpado o de la zona ulcerada con una torunda de algodón o alginato cálcico previamente humedecida en caldo TSB o BHI.

MUESTRAS DEL APARATO LAGRIMAL Si hay exudado purulento procedente del canal o del saco lagrimal, hay que aspirarlo con jeringa. También se puede aspirar el material obtenido en el curso de una dacriocistotomía o canaliculotomía. Si se observan concreciones en el canal deben extraerse con una espátula o cureta y a continuación se extienden sobre un portaobjetos para su posterior tinción. Si se realiza la extirpación del saco o de la glándula lagrimal, se debe introducir en solución salina estéril para remitirlo al laboratorio. SANGRE En caso de endoftalmitis hematógena han de practicarse hemocultivos por punción venosa.
 

Interpretación de los resultados

El examen microscópico de las muestras permite valorar la significación de los aislados, especialmente cuando se trata de microorganismos propios de la microbiota cutánea del párpado. Aunque no disponemos de estudios que hayan analizado de forma cuantitativa la correlación entre la tinción, el recuento bacteriano y el cuadro clínico, la visualización de bacterias en las tinciones indica un inóculo significativo. La presencia de leucocitos y bacterias intracelulares también son indicativos de infección por esos microorganimos.

Se valora siempre la presencia de patógenos como S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, H. influenzae, P. acnes, Actinomyces spp., Nocardia spp., levaduras y hongos filamentosos.  En las muestras intraoculares y biopsias todos los aislados son significativos. La detección de C. trachomatis es siempre significativa. Con frecuencia se aíslan bacterias procedentes del borde palpebral a partir de conjuntiva sana. En la mucosa sin infección se encuentran estafilococos coagulasa negativa y corinebacterias, pero también patógenos tradicionales como S. aureus, estreptococos, Haemophilus y MoraxellaEn situaciones de no infección, la cantidad presente de estas bacterias en la conjuntiva es pequeña, generalmente produciendo menos de 10 colonias en la placa de cultivo, mientras que en los casos de conjuntivitis aguda se obtiene un crecimiento confluente.

Para valorar los cultivos corneales se deben tener en cuenta las siguientes situaciones: en primer lugar que un resultado negativo no descarta el origen infeccioso de la úlcera, y en segundo lugar que la superficie de la córnea puede estar cubierta transitoriamente de microbiota vehiculizada por el flujo lagrimal. No es posible detectar el agente causal en aproximadamente el 35-60% de los pacientes con sospecha de queratitis infecciosa, posiblemente debido al insuficiente material que se puede obtener, el retraso en la toma de muestra o el uso previo de antibióticos. La sensibilidad del cultivo disminuye cuando se trata de infecciones fúngicas respecto a las bacterianas.  Para considerar como relevante un aislado, especialmente cuando se trata de estafilococos coagulasa negativa o estreptococos del grupo viridans, debe ser en cultivo puro y coincidir con los hallazgos del examen microscópico o detectarse en varios medios de cultivo o en varios raspados.

 

Fuentes de información:
– Diagnóstico microbiológico de las infecciones oculares. Lorena López-Cerero. Procedimientos en microbiologia clínica. SEIMC.
– Infecciones oculares en urgencias. E. García Vázquez. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.  2007. N.o 1.644 www.doyma.es/jano.
– http://www.oftalmo.com/publicaciones/lentes/cap16.htm
 
 
M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278.
Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas – UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

1 respuesta

  1. marisa almuzara dice:

    Muy interesante!

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