Diagnóstico de las infecciones oportunistas en pacientes HIV+ (I)

Las infecciones oportunistas (IO) continúan siendo una gran causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad por HIV. Los beneficios clínicos del tratamiento antirretroviral (TARV) en la reducción de las IO ha estado muy bien demostrado en los pacientes con recuentos de CD4 < 200 cel/ml.

Las IO que se presentan en los pacientes después del inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) podrían ser categorizados en tres grupos:

  • Primer grupo: Dentro de las 12 semanas de comenzado el TARV, en general se presentan como infecciones subclínicas que estarían enmascaradas por una temprana reconstitución inmune y no deberían ser considerados falla precoz al TARV.
  • Segundo grupo: las IO que se presentan luego de las 12 semanas de instaurado el TARV en pacientes con disminución de los niveles de carga viral y conteos de CD4 >200 cel/ml.
  • Tercer grupo: incluyen las IO que se desarrollan en pacientes que han presentado fracaso virológico e inmunológico al TARV (esto representa fracaso al TARV).

 

Debido a la variedad de agentes etiologicos dividimos el articulo en dos partes, el primero con las infecciones bacterianas, y el segundo con las infecciones fungicas y parasitarias. Al final de la primera parte se encuentra un link para acceder a la segunda parte.

Comenzamos comentando las IO en HIV+  más prevalentes en nuestra región, con datos epidemiologicos que muchas veces desconocemos, y más en detalle, el aporte al diagnostico por parte del laboratorio de microbiología.

 

Neumonia Bacteriana

Es común en todos los estadios de la infección por HIV. La incidencia anual es de aproximadamente 100 casos por 1000 pacientes HIV+, y es una de las mayores causas de morbimortalidad en estos pacientes. La etiología de las mismas ha sufrido un cambio a partir de la utilización de la terapia antirretroviral de alta eficacia. Hay mayor incidencia de Streptococcus pneumoniae, seguido de Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, y los microorganismos atípicos como Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila spp, son inhabituales.

 Diagnostico:   La metodología diagnóstica es la misma que para NAC de la comunidad y se basa en cultivos esputo, hemocultivos, y liquido pleural en caso de derrame. Los hemocultivos son positivos en alrededor de un 50% de los casos. La sensibilidad del hemocultivo es del 50% (salvo para  Haemophilus  influenzae donde llega al 20%). La incidencia de enfermedad invasiva por neumococo es 150-300 veces mayor respecto de los controles sanos y aumenta proporcionalmente con el descenso de los CD4. El examen directo de esputo mediante coloración de Gram tiene una sensibilidad del 80% y el cultivo en su conjunto alcanza el 50% , ya que depende de la representatividad de la muestra y de los tratamientos antibioticos previos.

pneumo

Existe además en el mercado un kit para la detección de antigeno de S. pneumoniae en orina que presenta una sensibilidad en pacientes sin bacteriemia del 50-80%, y del 75-85% cuando existe bacteriemia. Su utilidad no esta del todo clara.

 

Tuberculosis

Puede ocurrir independientemente del nivel de CD4. La infección por el HIV es en la actualidad el principal factor de riesgo para padecer enfermedad tuberculosa. El riesgo de enfermedad es 5-10 veces mayor en el paciente HIV+ que en la población general. El riesgo de una TBC activa con una infección latente es 100 veces mayor si hay infección por HIV. La TBC primaria es también frecuente y significa 1/3 de los casos. El riesgo de muerte por TBC en pacientes HIV (+) es 4 veces mayor que en pacientes HIV (-). La OMS estima que la TBC es la causa de muerte en un 11% de los pacientes con SIDA.

Presenta características clínicas atípicas con predominio de las formas extra pulmonares. La TBC se asocia con aumentos de la carga viral y una más rápida progresión de la infección por HIV. Ademas es la causa más frecuente de fiebre de origen desconocido en Argentina.

 Diagnostico: 

La prueba cutanea con tuberculina PPD (2UT) se practica a todos los pacientes, suele ser positiva en etapas tempranas de la infección por el retrovirus. Una PPD positiva orienta al diagnostico. Una prueba negativa no descarta el diagnóstico de TBC. En personas HIV (+) el criterio de positividad es de 5 mm o más. La PPD tiene altas tasas de falsos negativos correlacionados inversamente con el nivel de CD4; más de 65% de falsos negativos en pacientes con SIDA con TBC activa.

La PCR en sangre, secreciones o materiales de biopsia tiene mayor sensibilidad que el frotis para BAAR (80% vs 50%), es específica para M. tuberculosis, tiene una sensibilidad del 95% en los casos con BAAR (+) en esputo y acelera la identificación de la micobacteria con el cultivo y el frotis, pero es muy costosa. Organismos internacionales como OPS/OMS, UICTER Y CDC no aconsejan su utilización en forma indiscriminada, validando el uso de algunos pocos equipos comerciales. El resultado negativo no habilita a descartar el diagnóstico de TBC.

Formas pulmonares: Se realiza mediante Baciloscopia seriada de esputo, de tres días de recolección, donde la mejor muestra es la matinal. La sensibilidad es similar en pacientes con o sin SIDA y no es superior con esputo inducido o muestras de broncoscopía. La mayoría de las muestras respiratorias con BAAR (+) en pacientes con SIDA indican TBC, aún en zonas donde la infección por MAC es común.

Se realiza cultivo de  Koch con muestras de esputo, lavado broncoalveolar, biopsia pulmonar por broncoscopía o a cielo abierto, biopsia pleural, y lavado gástrico sobre todo en pediatría.

El seguimiento del tratamiento se realiza mediante baciloscopias, y no se realizan pruebas de sensibilidad sin evidencia de fracaso terapeutico (persistencia de baciloscopias positivas a los cuatro meses de tratamiento (18 semanas)).

Las bacilemias son frecuentes, y aparecen aún en pacientes sin sospecha de tucerculosis, por lo que la realización de hemocultivos para micobacterias es de gran utilidad. Los equipos de hemocultivos automatizados más usados en nuestro medio cuentan con botellas de Lisis para micobacterias (Bactec Myco/f -Lytic (BD), BactAlert MB (Biomerieux)) que presentan buen rendimiento en cuanto a sensibilidad y reducen los tiempos de positivización respecto del cultivo de Koch convencional.

Formas extrapulmonares: Se debe realizar Baciloscopia y cultivo de Koch a muestras de punción/biopsia de adenopatias y todo tejido que clínicamente lo justifique (tambien se observa por anatomía patológica). Deben buscarse micobacterias en los tejidos aunque no se observen granulomas. También hemocultivos seriados para micobacterias. Biopsia de Médula ósea para examen directo, cultivo y anatomía patológica. Biopsia de hígado. LCR (varias muestras y volúmenes importantes). Liquido peritoneal, orina y material fecal.

La determinación de adenosin deaminasa (ADA) en el diagnóstico de TBC extra-pulmonar es ampliamente usada en nuestro medio; valores superiores a 7, 36, 40 y 80 UI/mL son utilizados para el diagnóstico de TBC meníngea, peritoneal, pericárdica y pleural, respectivamente.

 

Micobacteriosis

La incidencia de infección por complejo M. avium (MAC) durante el primer y segundo año a partir del diagnóstico de SIDA se estima respectivamente en 21% y 43%. Se encuentra este microorganismo en el 47% a 50% de las autopsias practicadas a estos pacientes. Las infecciones por M. avium representan más del 95% de las micobacteriosis en pacientes que desarrollan enfermedad por MAC diseminada, en HIV (+). El modo de transmisión es por vía inhalatoria, ingestión o inoculación a través de la puerta de entrada respiratoria o digestiva.

La convivencia con personas que tienen enfermedad por MAC no aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad. La transmisión persona a persona no está establecida. La mayor parte de la enfermedad por MAC ocurre en personas con niveles de CD4 < 50 cel/mm 3 . Otros factores asociados son una alta carga viral, (>100.000 cop/ml), infecciones oportunistas previas, previa colonización del tracto respiratorio o digestivo por MAC. La forma más común en pacientes sin TARV es la diseminada.

Las manifestaciones localizadas de enfermedad por MAC se han reportado en personas que están bajo TARV. Dichas localizaciones incluyen linfadenitis cervical o mesentérica, neumonitis, pericarditis, osteomielitis, abscesos en piel o tejido celular subcutáneo, úlceras genitales o infecciones del SNC. Presenta comunmente como alteracion de laboratorio anemia, y puede haber aumento de la fosfatasa alcalina, transaminasas, hipoalbuminemia e hiperamilasemia.

M. avium

 

 Diagnostico:  Se investigan muestras respiratorias: esputos (espontáneo o inducido), muestras respiratorias profundas (broncoaspirado, lavado broncolaveolar, aspirado transtraqueal), biopsia de pulmón; gastrointestinales: generalmente heces y, con menor frecuencia, biopsia de colon; sanguíneas: hemocultivos seriados; adenopatías: obtenidas por punción-aspiración con aguja fina o por biopsia; y otras: médula ósea, biopsia hepática o esplénica, líquido pericárdico.

Las tinciones clásicas de Ziehl-Neelsen y de Kinyoun son eficaces para observar la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. Aunque es difícil distinguir los integrantes del MAC de las otras micobacterias, podemos hacer un diagnóstico presuntivo por su tamaño muy corto y fino, y por su abundancia en las muestras extrapulmonares. Cultivos en medios sólidos: los componentes de este complejo crecen a 37 ºC en los medios convencionales, como el de Lowenstein-Jensen, tardando 3 ó 4 semanas (crecimiento lento), con una apariencia de tapiz fino, no cromógeno, con pequeños matices de transparencia, opaco o rugoso.

La tinción de Ziehl-Neelsen de las colonias es bastante típica: son bacilos muy finos, de longitud irregular, más bien cortos, y aparecen sueltos, sin formar cordones ni agrupaciones, parecidos a la imagen de los Haemophilus en la tinción de Gram.

El hemocultivo es la técnica más sensible para el diagnóstico de la infección diseminada por MAC con botellas micoliticas. La identificación se hace a partir del aislamiento primario en medio sólido o del subcultivo del líquido; crece en los medios comunes como el agar sangre, pero no en medio Levine.. Las pruebas que se pueden realizar y sus respectivos resultados son: nitratos (-), catalasa (+), ureasa (-), crecimiento con NaCl al 5% (-) y crecimiento a 42 ºC (+).

 

Infecciones bacterianas entéricas

Las tres causas mas frecuentes de diarreas bacterianas en pacientes con infección por HIV son: Salmonella, Campylobacter y Shigella sp. La salmonelosis es muy frecuente, con una prevalencia entre 20 y 100 veces mayor que en la población    seronegativa. La fuente probable de infección por Salmonella es la ingestión de comida en mal estado, principalmente aves y huevos o lácteos; la infección se ve favorecida si el paciente presenta aclorhidria gástrica. La infección por Campylobacter se observa en personas HIV positivas, especialmente hombres que tienen sexo con hombres, en estos casos se presenta con una frecuenta 39 veces superior que en la población general. La shigelosis se presenta con bacteriemia por Shigella sp con mayor frecuencia que en la población general.

Se puede presentar en cualquier estadio de la enfermedad por HIV, con cualquier valor de CD4, pero es mas frecuente con CD4 <200 cel/ml. Solamente el 20% de los casos tienen síntomas gastrointestinales. La manifestación más importante es la bacteriemia, siendo poco frecuente la presencia de focos metastáticos a distancia.

Para establecer el diagnóstico etiológico nos basamos en el cultivo de materia fecal y el hemocultivo. En todo paciente HIV positivo con diarrea, dado la frecuente asociación con bacteriemia, se deben realizar hemocultivos. En el caso de salmonelosis el hallazgo de coprocultivos positivos es bajo: menos del 20%.

 

Ir a la segunda parte.

M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278. Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas - UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

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