Diagnóstico de las infecciones oportunistas en pacientes HIV+ (II)

Segunda parte con las infecciones de origen fungico y por parasitos.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)

Desde el advenimiento de la terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART), la incidencia de PCP ha disminuido. A pesar de ello, PCP continúa siendo la infección marcadora de SIDA más frecuente en pacientes con recuento de CD4 <200 cel/mm 3 . Otros factores asociados con alto riesgo para padecer neumonía a PCP incluyen porcentaje de linfocitos CD4 < 15%, episodio previo de PCP, candidiasis oral, neumonía bacteriana recurrente y alta carga viral.

 Diagnostico:  Recordar que P. jiroveci ha sido clasificado como un hongo y que las formas extrapulmonares son raras pero pueden afectar cualquier órgano y está asociado al uso de pentamidina inhalatoria. Tanto el esputo espontaneo como el inducido no son muestras de elección para la búsqueda de PCP. El lavado broncoalveolar (BAL) es la mejor muestra. La sensibilidad y especificidad llega al  90-99%. El tratamiento de esta afección puede iniciarse antes de ejecutar un procedimiento de diagnóstico definitivo ya que los microorganismos persisten por días y semanas después de iniciada la terapéutica.

Las tinciones más utilizadas son la de Wright- Giemsa (útil para quistes y trofozoitos pero no tiñen la pared), y la tinción de Gomori Grocott metenamina de plata (tiñen la pared del quiste), pero la búsqueda de P. jiroveci con estas tinciones es operador dependiente y es necesario tener experiencia para descartar la presencia del agente. Por otra parte la Inmunofluorescencia Directa es una técnica más sensible y no depende del operador. Permite observar tanto quistes como trofozoitos, y además tiñe la matriz extracelular fungica dando una imagen “en panal” típica. Existen en el mercado kits cuya metodología es bastante simple,  se enfrenta una impronta de la muestra contra anticuerpos monoclonales marcados (similar a lo que se hace para virus respiratorios) para luego mirarlos al microscopio de fluorescencia.

Pneumocystis jiroveci, IFD

Pneumocystis jiroveci, IFD

 

Criptococosis diseminada
Se manifiesta principalmente como meningitis o meningo-encefalitis “no típicas” de días- semanas de evolución. Se presenta con CD4: <100 cel/ml. Es producida por Cryptococcus neoformans, la mayoría de la veces, aunque también puede ser producida por Cryptococcus gattii.

El hongo está en suelos contaminados con heces de aves. La transmisión es por inhalación. Cryptococcus es una levadura, redonda u ovalada y de 2 a 6 µ (micras) de diámetro, que se reproduce por gemación (no produce pseudohifas). Poseen una cápsula de naturaleza polisacaroídica que le confiere virulencia, protegiendo al hongo de la fagocitosis, y cuyo tamaño varía dependiendo de la cepa y del medio de cultivo que se utilice para aislar la levadura.

 Diagnostico:  El diagnóstico clínico es difícil, ya que las formas de presentación son inespecíficas, al igual que las pruebas analíticas habituales, por lo que el diagnóstico definitivo va a ser el microbiológico. El LCR puede ser normal o mostrar alteraciones discretas: proteínas elevadas, glucosa baja o normal e incremento de la celularidad a expensas de linfocitos.

Las levaduras se pueden observar en fresco, pero mejor aún con tinta china, que hace más visible la capsula. Es importante diferenciar bien la célula con su cápsula resfringente, y hay que buscar células en fase de gemación. Su sensibilidad es de ~70 a 80% y depende de la carga fúngica, de modo que concentraciones de levaduras < 1.000/mL suelen acompañarse de tinciones negativas. Requiere personal entrenado y siempre hay que confirmar este diagnóstico inicial con el cultivo.

tinta china

El cultivo e identificación establece el diagnóstico definitivo. Se realiza a partir del sedimento del LCR en el caso de meningitis, y a partir de otras muestras en otro tipo de infecciones. Crece muy bien en todos los medios de cultivo formando colonias mucosas, al cabo de 48-72 h de incubación; el color es muy variable (crema, ocre, rosa, amarillo), virando a tonos más oscuros con la edad. Tienen metabolismo aerobio, por lo que no son fermentadoras, y producen ureasa lo que resulta muy útil para diferenciarlas del genero Candida.

En el caso de una criptococemia, que se produce especialmente en pacientes con sida, el hemocultivo es el mejor método para el diagnóstico, aún a sabiendas de que el 50% de los casos quedan sin diagnosticar. De todos los sistemas, el de lisis-centrifugación, se considera como la técnica de elección para el diagnóstico de las fungemias.

Por ultimo la detección del antígeno capsular del C. neoformans por una técnica de látex, que es útil en las muestras de suero y LCR. Es una prueba que tiene alta sensibilidad y especificidad y está comercializada, pero hay que ser cautos en su interpretación. Se han descrito resultados falsos positivos debidos a la presencia de factor reumatoide, Trychophyton beigelii, Capnocytophaga canimorsus, y en el suero de enfermos con septicemia o neoplasias. La sensibilidad es superior al 90%; en los pacientes con sida es incluso mayor. Sin embargo, en este tipo de enfermos, se han descrito cepas de C. neoformans con poca cápsula en los que la concentración de antígeno puede ser anormalmente baja. Tanto para la antigenorraquia como para la antigenemia siempre debe ser informado el título de la aglutinación ya que el punto de corte que debe considerarse es de 1/4 o mayor. Además la cuantificación del antígeno del C. neoformans es útil para controlar la evolución de la enfermedad, ya que el título desciende si la respuesta terapéutica es buena y aumenta días antes de que se produzca una recaída, especialmente en el LCR.

 

Candidiasis

La candidiasis oral y esofágica son manifestaciones clínicas muy frecuentes en los pacientes HIV positivos. Las Candidas, son comensales del tubo digestivo en un 14% (con un franco predominio de: C. albicans: 75%, C. tropicalis: 8% y C. krusei/ parapsilosis: 3 a 6%, otras especies como Candida dubliniensis, indistinguible por métodos tradicionales de C. albicans). Es más frecuente y evidente en los pacientes con infección por VIH con inmunosupresión grave (linfocitos T-CD4 < 200 céls/mL).

 Diagnostico: Se realiza a partir de las manifestaciones clínicas y se establece mediante la visión directa de lesiones blanquecinas solevantadas múltiples en la orofaringe; también pueden presentarse como lesiones eritematosas no ulceradas o queilitis angular. Las levaduras se pueden ver en directo con KOH y el cultivo respectivo se hace en Chromoagar cromogenico para poder diferenciar entre C. albicans Candida spp no albicans. La ulterior identificación se puede realizar, en la mayoria de los casos, mediante microcultivo haciendo crecer la levadura directamente sobre un portaobjetos, para luego mirar su morfologia al microscopio (más detalles en Identificación de levaduras).

 

Histoplasmosis, Coccidioidomicosis y Aspergilosis

Histoplasmosis: En pacientes HIV+ en nuestro medio, representa la tercera micosis sistémica mas frecuente luego de la neumocistosis y la criptococosis. Es producida por un hongo dimórfico denominado Histoplasma capsulatum var capsulatum. Se manifiesta con formas respiratorias, cutáneas y mucosas. En un  10 a 20 % de los casos hay sepsis y meningitis. Hay compromiso gastrointestinal (diarrea, dolor abdominal, obstrucción) en 10% de los casos. En el 90% de los pacientes ocurre  con CD4<100 cel/mm 3 .

El diagnostico se realiza mediante aislamiento del hongo en esputo / BAL (70 –80% de los casos), biopsia o escarificación de la lesión en piel (70-90%), biopsia de lesiones variables de la boca y ganglios linfáticos. Los hemocultivos por lisis centrifugación son positivos en el 60-80% de los casos y en médula ósea el 80-90%.

El cultivo a 25-30ºC origina colonias algodonosas que varían en color desde el blanco al marrón. El reverso es crema para volverse marrón. Debe diferenciarse de Sepedonium y Chrysosporium. La conversión a levadura puede ser difícil y requerir varios subcultivos y un medio enriquecido en cisteína. La tinción histopatológica demostrando levaduras ovales intracelulares, historia de residencia o viaje es también útil para la confirmación.

Coccidioidomicosis: Es una micosis endémica profunda y granulomatosa producida por un hongo geofílico del género Coccidioides;  actualmente y por biología molecular, están descriptas dos especies, el Coccidioides immitis, que se encuentra restringido al valle de San Joaquin, California, EEUU y el Coccidioides posadasii que se encuentra ampliamente distribuido en el resto de América.

Las manifestaciones clínicas de la coccidioidomicosis pueden confundirse con otros cuadros, por lo que sólo se diagnosticará si se utilizan procedimientos microbiológicos.  La observación de esférulas en la muestra clínica es patognomónico, y puede hacerse con KOH.

El diagnóstico definitivo se establece mediante cultivo, que debe realizarse en tubo y no en placa de Petri y en cabina de seguridad tipo II o III, ya que Coccidioides es el hongo más peligroso de manejar. No se debe realizar microcultivos. El simple hecho de abrir la placa puede dispersar las artroconidias en el aire y contaminar el laboratorio entero. Por otra parte, resulta fácil de cultivar, ya que crece en cualquiera de los medios utilizados en microbiología, como el Sabouraud, extracto de corazón-cerebro y medio con cicloheximida.

Debe incubarse a 30ºC y puede obtenerse crecimiento entre 2-5 días. A la semana se puede observar una colonia algodonosa formada por hifas hialinas, septadas con artroconidias en barril características. El color puede variar de ante a amarillo a marrón, y la textura de algodonosa a pulverulenta. El micelio de Coccidiodes debe diferenciarse de otros hongos productores de artroconidias como Malbranchea, Arthroderma, Geotrichum, y Geomyces. Las artroconidias se forman en hifas fértiles, generalmente con células muertas intercaladas. Las hifas vegetativas son septadas y con frecuencia muestran ensanchamiento al final (hifas en raqueta).

Para ambas micosis la serologia no resulta de mucha utilidad.

Aspergilosis: Esta afección es producida por hongos del género Aspergillus. Se observa mas frecuentemente en pacientes con severa depresión inmunológica CD4 < 50 cel/mm , que padezcan CMV diseminado o neutropenia prolongada. Otros factores son el uso de antibioticoterapia reciente, neumonía bacteriana, neumonía a PCP, el uso de drogas mielotóxicas como el ganciclovir o el uso de quimioterapia para el tratamiento del Sarcoma de Kaposi. En pacientes HIV positivos esta afección conlleva una alta mortalidad (>80%).

El diagnóstico se establece por el cuadro clínico más la visión directa de hifas septadas dicotómicas y con brazos en ángulo de 45° y cultivos repetidos positivos para Aspergillus spp en tejido. El diagnóstico se confirma por histología demostrando la invasión de hifas al parénquima pulmonar.

El dosaje de galactomananos  de Aspergillus por técnicas de ELISA tiene utilidad discutida en pacientes HIV por su reacción cruzada con Histoplasma capsulatum.

 

Parasitosis intestinales

La diarrea es una de las complicaciones más comunes en la infección por HIV, donde varía de un 30 a un 90% según las diferentes series y puede aparecer en cualquiera de los estadios de la enfermedad. En pacientes previamente asintomáticos, la diarrea constituye el primer síntoma hasta en un 18 % de los casos, hecho por el cual debe considerarse la infección por HIV en todo paciente con diarrea crónica.
El estudio sistemático de los pacientes con diarrea crónica demuestra algún patógeno específico en más del 70% de los casos, siendo en su mayoría etiologías parasitarias en nuestro medio (aproximadamente el 50%).

Criptosporidiosis y Microsporidiosis: Cryptosporidium parvum es un protozoo intracelular del Phylum Apicomplexa. Este parásito provoca atrofia vellositaria y la intensidad de los síntomas está relacionada con el estado inmunitario del paciente En algunos casos cursa con remisiones y recaídas. En pacientes con CD4 > 200 cel/ml puede autolimitarse, mientras que en aquellos con cifras menores puede ser refractario al tratamiento. La forma clínica crónica y fulminante se presenta casi con exclusividad en personas con recuentos de CD4 <100cel/mm 3 . Se han descriptos cuadro de neumonitis intersticial asociados a la patología digestiva.

El diagnostico se hace con examen parasitológico seriado o fresco de materia fecal. Tambien se realiza en otros materiales como esputo, BAL y líquido duodenal. Los ooquistes tienen un tamaño semejante a las levaduras y, para su identificación correcta, es necesario realizar tinciones; en estas, los ooquistes pueden presentar variaciones en función de la edad, de la viabilidad y del estado de desarrollo. La tinción de referencia es la de Kinyoun y está basada en la demostración de las características de ácido-alcohol resistencia del párasito, tanto en frío como en caliente.

El diagnóstico de las formas intracelulares del parásito se realiza mediante el estudio de las biopsias intestinales; la mayoría de los estadios del parásito son basófilos y se tiñen bien con hematoxilina-eosina o con la tinción de Giemsa.

En el caso de Microsporidiosis, los generos y especies implicados con mayor frecuencia son Enterocytozoon bieneusi (80% de los casos) y Enterocytozoon intestinalis (20%). El síndrome diarreico es imposible de diferenciar de otras diarreas, ej. causadas por Cryptosporidium, Isospora y Ciclospora.

El diagnostico se hace con examen parasitológico seriado de materia fecal recolectado durante un mínimo de tres días en fijadores como el SAF, que permiten realizar tinciones permanentes (tricrómica). Tambien por examen histopatológico de pared de intestino delgadocon hematoxilina- eosina. La idntificación de genero y especie no se hace de rutina ya que requiere de microscopia electronica.

Cyclosporosis e Isosporosis: Cyclospora cayetanensis es el organismo productor de la cyclosporosis. En los individuos inmunocompetentes, la infección sintomática presenta características similares a las de cualquier patógeno no invasor del intestino delgado, con un perfil sindrómico indiferenciable del de otros coccidios intestinales.

El diagnóstico se realiza por la identificación de ooquistes en el examen coproparasitológico seriado o en fresco. Se observan esferas rugosas en el directo similares al Criptosporidium spp, pero de mayor tamaño (8-10 μ de diámetro). Se tiñen con la técnica de Kinyoun pues son ácido-alcohol resistentes. Algunos elementos parasitarios suelen no teñirse, quedando como esferas negativas, por lo tanto se utiliza la técnica de safranina ácida en caliente que permite la tinción de todos los elementos (Tinción de Visvesvara).

La importancia de un rápido diagnóstico de esta parasitosis a diferencia de la criptosporidiosis que no tiene un tratamiento efectivo, posibilita la implementación de la terapéutica adecuada con cotrimoxazol.

Isospora belli es un protozoo coccidio taxonómicamente relacionado con los géneros Cryptosporidium, Cyclospora y Toxoplasma  pertenecientes al phylum Apicomplexa. Los pacientes inmunodeprimidos, especialmente pacientes con SIDA, presentan síntomas graves que pueden persistir durante meses o indefinidamente y producir deshidratación, requiriendo incluso hospitalización. Se han descrito presentaciones atípicas de la infección, como colecistitis o artritis reactiva. En pacientes con SIDA se han documentado infecciones extraintestinales.

El examen directo de las heces frescas o concentradas es el método de detección de la infección por I. belli, puesto que los ooquistes son visibles al microscopio óptico sin teñir. Es frecuente la aparición de cristales de Charcot-Leyden. Los coccidios se identifican a nivel de especie por la estructura de su ooquiste esporulado. En las heces recién emitidas los ooquistes son ovalados, de 20-33 µm por 10-19 µm y, generalmente, contienen uno o dos esporontes inmaduros. El ooquiste maduro, que a su vez incluye dos esporoquistes con cuatro esporozoítos cada uno, aunque se desarrolla en el medio externo, puede ocasionalmente observarse en las heces, siendo la forma infecciosa para el hombre.

Los métodos de tinción sobre frotis de muestras concentradas pueden ayudar a la detección de los ooquistes de I. belli. La tinción de ácido-alcohol resistencia modificada (Ziehl-Neelsen modificado) tiñe los ooquistes de rosa y los esporontes o esporoblastos de rojo.

 

Strongiloidosis: Es una enfermedad parasitaria de alta prevalencia en América Latina. En pacientes HIV, puede producirse un cuadro de infección diseminada cuando los recuentos de linfocitos CD4 son menores a 200/ ml.

Los pacientes presentan un cuadro gastrointestinal que varía de acuerdo al grado de la infección parasitaria (diarrea crónica, síndrome de malabsorción). Es frecuente la presencia de hipereosinofilia. La ausencia de la misma es índice de mal pronóstico. La severidad del déficit inmunológico puede facilitar el desarrollo de una estrongiloidosis diseminada, que puede complicarse con una meningoencefalitis por bacilos gram negativos.

El diagnostico se realiza mediante observación de larvas de Strongiloides stercoralis en examen coproparasitológico seriado y/o fresco. La presencia de tres exámenes negativos parasitológicos de materia fecal, con clínica y epidemiología altamente sospechosa para estrongiloidosis obliga la búsqueda del agente etiológico mediante la técnica de concentración de Baerman,  que aprovecha tanto el termotropismo, como el hidrotropismo positivos de estas larvas, para concentrarlas biológicamente.

El hallazgo de larvas de Strongiloides en materia fecal en esta población requiere la búsqueda de las mismasen parasitológico de esputo, BAL, orina y LCR.

 

Enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una antropozoonosis causada por el Tripanosoma Cruzi que es un protozoario flagelado transmitido a humanos por insectos hematófagos causando una enfermedad crónica en huéspedes vertebrados, incluyendo humanos.
La enfermedad de Chagas es endémica en el continente Americano, especialmente en áreas rurales, desde el sur de Estados Unidos hasta la Argentina.

En pacientes con enfermedad de HIV/SIDA puede reactivarse la infección por T.cruzi, con el deterioro de la inmunidad celular, con recuentos de CD4 inferiores a 100 cel/mm3. Los hallazgos clínicos de reactivación entre pacientes HIV positivos difieren de la infección crónica de los pacientes inmunocompetentes con alta frecuencia de compromiso del SNC. Las formas clínicas más frecuentes son la meningoencefalitis aguda difusa o severa multifocal con necrosis y hemorragia o lesiones tipo masa ocupante cerebral. Las masas cerebrales (chagomas) son la forma más frecuente de reactivación y se debe realizar diagnóstico diferencial con otras infecciones oportunistas o neoplasias que comprometan el SNC en pacientes con SIDA. Otras formas menos comunes de reactivación son la miocarditis aguda con insuficiencia cardiaca rápidamente progresiva y la peritonitis aguda espontánea. La enfermedad de Chagas debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de lesiones de masa del SNC y enfermedad cardiaca (arritmias o fallo cardíaco) en pacientes HIV positivos.

 Diagnostico:  se realiza mediante detección serológica de anticuerpos IgG (HAI-IFI-ELISA): son útiles para el diagnóstico de enfermedad en pacientes crónicamente infectados, siempre se hará el diagnóstico, por al menos, dos métodos de anticuerpos positivos.

El diagnostico de certeza se basa en la identificación del parásito en tejidos, LCR o sangre, coloreados con Giemsa. Parasitemia por gota gruesa, gota fina o en hemocultivos. Si bien la PCR tendría para algunos autores una sensibilidad del 95,6%, no está definida la utilidad clínica de este método.

 

Sifilis, Bartonellosis y Toxoplasmosis no han sido desarrolladas debido a que su diagnostico se realiza mayormente por tecnicas de serología.

 

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Fuentes de información: 
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+. SADI.
Diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas en el paciente adulto con infección por VIH/SIDA. Sociedad Chilena de Infectología
Articulos de rervisión tematica. SEIMC
 
 
M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278.
Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas – UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

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