Cultivo cuantitativo de piel y partes blandas

Los cultivos cuantitativos de muestras de tejidos y biopsias de piel se realizan de muestras provenientes de pacientes quemados o de ulceras que se someten a injertos de piel, y permiten determinar la infección o la ausencia de cicatrización, en caso de injerto. Un caso especial lo constituyen las quemaduras, donde los cultivos superficiales, al ser fáciles de obtener, se realizan de forma habitual en la mayoría de las unidades de quemados. El objetivo es realizar una estrecha vigilancia de la quemadura para detectar los microorganismos antes de que se produzca la invasión de la misma. En estos casos se recomienda recoger más de una muestra, de diferentes zonas de la quemadura, porque una única muestra puede no reflejar todos los microorganismos productores de infección.

 

Cultivo cuantitativo

 

Es imprescindible que el medico evidencie la presencia de signos clínicos de infección de la quemadura antes de valorar los resultados obtenidos. En ausencia de infección clínica, la presencia de microorganismos en muestras superficiales indica en la mayoría de los casos colonización de la quemadura con flora de la piel. No se deben tomar muestras en estos casos, a no ser que sea como parte de un protocolo de vigilancia de la infección.

 

Procedimiento

El tipo de procesamiento de la muestra varía en función del tipo de herida que se esté evaluando.
Cada laboratorio deberá elegir las técnicas y medios de cultivo microbiológicos a aplicar en cada muestra en función de sus disponibilidades.

  • Pesar el envase estéril para la toma de muestra en una balanza de precisión.
  • Sacar de forma aséptica la muestra e introducirla en el envase sin el agregado de solucion fisiologica, y remitir inmediatamente al laboratorio.
  • Pesar de nuevo el envase, ahora con la muestra, y restar a éste el peso del primero, para así obtener el peso de la muestra.
  • Disgregar el tejido e introducir en un tubo con 10 mL de caldo nutritivo, lo que equivale a una dilución 1/10. Homogeneizar la muestra durante 30 segundos.
  • Inocular 0,1 mL del homogeneizado en medios de cultivo. Idealmente Agar Chocolate, Agar Sangre Ovina, y Agar EMB ó McConkey para aislar bacilos Gram negativos. Estos cultivos directos son útiles para el aislamiento e identificación de los microorganismos. La extensión para la tinción de Gram se puede preparar a partir del homogeneizado sobre un portaobjetos.
  • Realizar 3 diluciones seriadas del homogeneizado en caldo nutritivo. Así se obtienen tres diluciones, 1/100, 1/1000 y 1/10000.
  • Sembrar con pipeta estéril 0,1 mL de cada una de las diluciones en Agar Sangre Ovina (total 3 placas). Rotular cada placa con su dilución.

Las placas y los caldos de cultivo se leen diariamente para determinar crecimiento microbiano y el recuento de colonias. Las placas de cultivo se incuban al menos 4 dÌas cuando se trata de muestras invasivas. En el caso de heridas de mordeduras, se recomienda incubar las placas durante al menos 7-10 días, ya que algunos patógenos son de crecimiento lento. Si se sospecha actinomicosis el tiempo de incubación debe ser mayor, generalmente entre 2 y 4 semanas.

Los caldos de enriquecimiento se incuban durante un mínimo de 4 días. Cuando se observa turbidez, se realiza un subcultivo a medios sólidos en las siguientes situaciones:

  1. si en las placas se aíslan  menos de 3 morfotipos bacterianos diferentes, se hace una tinción de Gram del caldo buscando morfotipos que no se hayan visualizado en las placas y, si se observan, entonces se subcultiva el caldo; los medios para realizar el subcultivo se eligen en función de lo observado en la tinción de Gram;
  2. si en las placas originales no se observa crecimiento;
  3. siempre que para el cultivo de la muestra sólo se haya inoculado caldo de enriquecimiento, como en el caso de fragmentos óseos.

Recuento

 

Valoración de resultados

La valoración microbiológica de los cultivos cuantitativos de muestras invasivas (biopsias y tejidos) se inicia, con la evaluación de la tinción de Gram y, tras la incubación, se procede a la valoración de los aislamientos en los medios de cultivo.

Tinción de Gram:
La presencia de microorganismos en la extensión de Gram de las muestras recogidas para cultivo semicuantitativo o cuantitativo se debe informar, ya que se correlacionan con recuentos bacterianos significativos. Observar al menos 10 campos a 100X. La visualización de microorganismos se correlaciona con una carga bacteriana significativa.

Cultivos:
Hacer el recuento (n) en la placa en donde se aíslen hasta 300 UFC de al menos un único morfotipo. Cuando se aíslan microorganismos solo de subcultivos del caldo, para hacer un calculo aproximado se toma como recuento n=1.

Cálculos:
UFC/g tejido= n x 10 (sembramos 0.1 mL) x inversa dilución placa / peso biopsia

 

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Valoración:
Recuentos ≥ 105 UFC/g se consideran significativos como infección o ausencia de cicatrización del injerto. Se valoran, con identificación y antibiograma, los microorganismos que superen este limite. La excepción a esta norma son S. aureus, P. aeruginosa y los estreptococos β hemolíticos, que se valorarán siempre con identificación y antibiograma, aunque no lo superen. Si se hace cultivo en anaerobiosis, los anaerobios que se aíslen se identifican sólo a nivel de morfotipos bacterianos.

Los cultivos semicuantitativos y cuantitativos ofrecen información acerca de la densidad o carga bacteriana de la herida. Si se asume que la microbiología de una herida, en términos cualitativos, permanece constante, se ha visto que la probabilidad de infección aumenta a medida que la carga bacteriana aumenta, hasta un limite critico en el que muchos autores consideran que la infección o la ausencia de cicatrización son inevitables.

Numerosos estudios han demostrado que recuentos bacterianos superiores a 105 UFC por gramo de tejido en una herida (tanto aguda como crónica) son predictores de infección o de ausencia de cicatrización en caso de injerto. El laboratorio debe ser estricto en la valoración microbiológica de los aislados ya que si se emite un informe con el aislamiento e identificación y la determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos de uno o más microorganismos, se interpretará como diagnóstico de infección, lo que puede provocar que se administre tratamiento antimicrobiano innecesariamente. Los cultivos sin aislamientos se informan como “No se obtuvo desarrollo microbiano”, ó “No se aíslan microorganismos”.

Para el diagnostico de infección, en quemaduras, no sólo hace falta hacer un cultivo cuantitativo de la quemadura, sino que además es necesaria la valoración histológica de la misma. La combinación de ambos estudios es la técnica de referencia o gold standard para el diagnóstico de infección. Se confirma la presencia de infección invasiva de la quemadura cuando se aíslan mas de 105 UFC/g de tejido, y mediante histología se confirma la presencia de microorganismos en la dermis por debajo de la escara y alrededor de los tejidos sanos adyacentes.

Para algunos autores, la correlación entre los cultivos semicuantitativos y los obtenidos mediante biopsia no es del todo buena; globalmente, es del 52% y sólo cuando se aÌslan S. aureus o A. baumanii supera el 60% (Danilla y cols.). Para otros, sin embargo, la correlación entre los resultados de cultivos superficiales semicuantitativos y de cultivos cuantitativos es excelente (Levine y cols., Lawrence y cols., Vindenes y cols.).

 

Fuentes de información:

M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278. Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas - UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

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