Debemos incluir valores de CIM en el antibiograma?

Al inicio de la era de los antibióticos, un médico que trataba a un paciente con penicilina no tenía lugar para las pruebas de sensibilidad: la resistencia era rara e incluso si un patógeno era resistente, no había otra opción terapéutica a la cual recurrir.

 

En nuestro tiempo, la situación es muy diferente: existen más de 60 antibióticos disponibles en el mercado, pero salvo raras excepciones (por ejemplo, penicilina para Streptococcus pyogenes), la resistencia está tan extendida que no se puede suponer la sensibilidad de un patógeno a una droga dada.

Por lo tanto, los médicos confían en los informes proporcionados por el laboratorio de microbiología, que detallan los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana con el fin de decidir qué antibiótico será eficaz para tratar la infección de su paciente.

Que implicancias tienen los valores de CIM

La prueba de concentración inhibitoria mínima (CIM) sigue siendo el método de referencia aceptado en la susceptibilidad bacteriana, para casi todos los antimicrobianos. En un ensayo de CIM, las bacterias en una suspensión líquida son expuestas a un antibiótico en diferentes rangos de concentración,  realizando una serie de diluciones del mismo (por ejemplo, 1 μg/ml, 0.5 μg/ml, 0.25 μg/ml, 0.125 μg/ml, etc. ). La concentración más baja que inhibe el crecimiento visible de la bacteria es la CIM.

Pero, ¿qué significa para un paciente que el microorganismo infectante tenga una CIM de, digamos, 2  μg/ml de un determinado antibiótico? Interpretándolo de manera aislada, no significa nada. El rango de CIMs en el que un antibiótico es efectivo in vivo depende de muchos factores. Quizás el más importante de estos es la concentración que el fármaco puede alcanzar en el sitio de infección, sin una toxicidad excesiva.

La distribución de un fármaco en el cuerpo humano es muy compleja y varía con el tiempo, y de manera diferente en los distintos tejidos; el estudio de tales distribuciones, conocido como farmacocinética, es una de las fuentes clave de información que se considera para determinar qué CIMs probablemente sean efectivas para una combinación dada de antimicrobiano/bacteria.

CIM

Una vez que se han recopilado suficientes datos farmacocinéticos y clínicos, se pueden establecer criterios interpretativos (“Categorías clínicas”) para un antibiótico. Estos criterios clasifican ciertas CIM para una especie o familia de bacterias como indicativas de que serán susceptibles (“S”), intermedias (“I”) o resistentes (“R”) al antimicrobiano en cuestión.

Existe una cuarta interpretación de susceptibilidad, llamada dependiente de la dosis,  o SDD. En nuestro medio, dichos puntos críticos son establecidos por el Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI). Utilizando nuestro ejemplo anterior, podría determinarse que los aislamientos con una CIM  ≤0.25 μg/ml son susceptibles al antibiótico, aquellos con una CIM de 0.5 ug/ml son intermedios, y aquellos con una CIM ≥1 μg/ml son resistente.

Cuando los valores de CIM resultan en demasiada información?

Claramente, informar valores de CIM solos, sin los criterios interpretativos correspondientes, no es particularmente útil para los médicos, y los microbiólogos siempre deben incluirlas para cada antibiótico cuando se informan las susceptibilidades, según lo recomendado por el CLSI. Hay menos consenso sobre si el valor de CIM también debe incluirse en el antibiograma, y en este aspecto, el CLSI no es nada preceptivo.

En principio tendemos a pensar  que más información es siempre mejor: ¿por qué deberíamos retener datos que podrían ser útiles para los clínicos? Sin embargo, los valores CIM pueden generar  más confusión que aclaración , particularmente para los médicos que no son especialistas en enfermedades infecciosas y no están familiarizados con la relación entre un valor CIM y su interpretación categórica (es decir, su clasificación como S, I o R). Algunos médicos podrían suponer que el antibiótico con el valor de CIM absoluto más bajo es el más eficaz y, por lo tanto, la mejor opción para el paciente.

Cuando la CIM brinda información crucial?

Existen situaciones en las que el conocimiento de una CIM puede ayudar a los médicos a optimizar tratamiento de un paciente. El caso de meropenem es muy ilustrativo; es uno de los antibióticos de espectro más amplio disponible. Las bacterias de la familia Enterobacteriaceae son consideradas por el CLSI como susceptibles a meropenem si tienen una CIM de ≤1 μg/ml, pero las cepas salvajes de E. coli (es decir, organismos sin mecanismos de resistencia adquiridos) típicamente tienen una CIM ≤0.06 μg/mL.

Para un médico que usa meropenem para tratar a un paciente que tiene una infección con E. coli cuya CIM a meropenem es de 1 μg/ml puede encontrar útil saber si el germen está en el extremo “border line” del rango de susceptible y puede decidir monitorear al paciente más de lo habitual, o considerar el uso de un medicamento alternativo si es que esta disponible.

Debido a que las bacterias que son resistentes a meropenem con frecuencia ya son resistentes a la mayoría de las otras clases de antibióticos (por expresar una KPC por ejemplo),  generalmente no existe un antibiótico alternativo, y si existe, como en el caso de la colistina, puede tener perfiles problemáticos por sus efectos secundarios. En estos casos, conocer la CIM a meropenem puede ser útil, ya que existe evidencia de que la terapia con meropenem puede ser efectiva para las cepas en el extremo inferior del rango resistente, si se administra a altas dosis o administrado de manera continua para mantener niveles sanguíneos constantes, por lo que saber si un aislamiento resistente tiene una CIM de 4 ug/ml (la CIM más baja en la categoría resistente) o 64 ug/ml podría ser crucial.

 

La importancia de los valores de CIM  para la toma de decisiones terapéuticas ha sido reconocida por el CLSI a través de la introducción, en 2014, de la categoría “susceptible dependiente de la dosis”  (SDD) para cefepime frente a Enterobacteriaceae. Los aislamientos con una CIM de 4 u 8 ug/ml ahora se consideran SDD; es decir, susceptible siempre que se administren dosis específicas de cefepime ( especificadas por CLSI para cada CIM ).

Estas dosis resultan en una mayor exposición a cefepime, ya sea a dosis más altas, a dosis continuas, o ambas, hasta los regímenes de dosificación máximos aceptados

Una vez más,  podría argumentarse que la CIM proporciona “demasiada información”, en este caso, al exagerar potencialmente el grado de precisión con el que se puede conocer la dosificación óptima.

Que hacer entonces al realizar el informe?

Teniendo presente todo lo expuesto, nos damos cuenta que la decisión de incluir o no los valores CIM en un informe debe realizarse de manera individual a nivel del laboratorio y del hospital en cuestión, considerando los aportes del microbiólogo, de los médicos especialistas y no especialistas, y de los farmacéuticos encargados de facilitar los antimicrobianos en esa institución.

Lo más recomendable, incluso si los valores de CIM no se incluyen rutinariamente en la historia clínica, es que puedan estar disponibles a pedido o ser proporcionados selectivamente a los médicos infectólogos, que pueden encontrar valiosos estos datos para tomar decisiones de tratamiento o para evaluar tendencias de resistencia.

Concluyendo, el objetivo debería ser proporcionar la información que los médicos necesitan en cada caso, para lograr la mejor atención de sus pacientes.

Fuentes de información: 
Thea Brennan-Krohn. TMI: Deciding whether to include MIC values in suceptibility reports. Clinical Microbiology: Bugs & Drugs. 24 July 2017

M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278.
Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas – UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

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