Carbapenemasas: aspectos importantes del tratamiento.

 

Las carbapenemasas son un grupo variado de enzimas capaces de hidrolizar los carbapenemes y que confieren, en la mayoría de las ocasiones, resistencia a estos antimicrobianos.

Pertenecen a tres clases diferentes:

1)clase A, principalmente enzimas del tipo KPC;

2)clase B o metalo-β-lactamasas (MBLs), principalmente enzimas del tipo VIM, IMP y NDM, y

3)clase D, principalmente OXA-48.

 

Con frecuencia las enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC) acumulan otros mecanismos de resistencia que afectan a los aminoglucósidos, las fluoroquinolonas, el cotrimoxazol e incluso a colistin, adquiriendo un perfil de multirresistencia .

Los determinantes genéticos que codifican las carbapenemasas frecuentemente están asociados a plásmidos que facilitan su diseminación. Asimismo, suelen estar presentes en los denominados clones de alto riesgo que tienen un carácter epidémico y que favorecen su persistencia dificultando enormemente el tratamiento antimicrobiano.

Las EPC pueden producir muy diversos tipos de infecciones que pueden presentarse clínicamente con un grado muy variable de gravedad. El tipo de infección y su gravedad dependen en parte de las manipulaciones y agresiones a las que someta al paciente, así como a su comorbilidad.

Muchas veces no tenemos del todo claro cómo se tratan este tipo de infecciones, lo que limita nuestro accionar a la hora de reportar los resultados.

Los datos microbiológicos, farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) y clínicos (estudios observacionales) indican que las infecciones graves por EPC deben ser tratadas:
· Con combinaciones de antimicrobianos.
· Habitualmente a dosis altas con la intención de optimizar los parámetros PK/PD que permitan obtener el máximo rendimiento terapéutico del fármaco utilizado.

Los antimicrobianos más frecuentemente disponibles para el tratamiento de infecciones graves por EPC son:

AntimicrobianoAspectos positivosLimitaciones
Carbapenemes (fudamentalmente meropenem)Tratamiento en infecciones graves (si CIM <= 8 mg/L)- No deben utilizarse en monoterapia.
- Para optimizar la eficacia deben administrarse a dosis máxima en perfusión extendida.
Aminoglucósidos (principalmente amikacina)-Alcanzan elevadas concentraciones en orina.
-Niveles monitorizables.
-Nefrotoxicidad.
-Escasa actividad en pulmón y abscesos.
-Eficacia subóptima en monoterapia en infecciones graves.
Colistin-Sigue conservando elevado porcentaje de sensibilidad.-Nefrotoxicidad
-Se desconoce dosis optima.
-Emergencia de resistencia mayormente cuando se administra en monoterapia.
Fosfomicina-Escasa toxicidad.
-Disponible por via oral e I.V.
-Alta concentración urinaria.
-Emergencia de resistencia si se usa en monoterapia.
-No permite uso empirico en infecciones graves.
-Supone elevado aporte de sodio.
Tigeciclina-Alta concentración tisular (bilis, piel y partes blandas)
-Mantiene elevados % de sensibilidad.
-Alcanza niveles bajos en plasma.
-No se elimina por orina.
-Emergencia de resistencia en monoterapia.
-Problemas de tolerancia.
Aztreonam-eficacia en MBL siempre que no exista BLEE asociada.-No se utiliza como monoterapia.
-Administración a dosis plena ajustando la función renal.

 

Como vemos es fundamental incorporar al informe los datos de CIM a carbapenemes, idealmente ERTA, IMI y MERO, ya que de ello dependerá su utilización en terapia combinada como se indica en la tabla.

Es conveniente además incluir fosfomicina y tigeciclina. Un inconveniente que se nos presenta son los puntos de corte a utilizar.
Hasta la fecha, no existen categorías de interpretación del CLSI para tigeciclina en Enterobacterias. En cambio, tanto el FDA, como el EUCAST han propuesto puntos de corte para este grupo de bacterias.

En argentina se utilizan los puntos de corte recomendados por ANLIS- Malbran , tanto para Tigeciclina como para fosfomicina I.V.

Puntos de corte TIGECICLINA (MH Difco/BD)
S>=21 mm
R<=16 mm.
Halos entre 17-20 mm confirmar con CIM.

Este punto de corte ha sido validado sobre medio MH marca Difco/BD, por lo tanto no se recomienda su extrapolación a marca distintas hasta que ello sea oportunamente validado.

En el caso de fosfomicina, el CLSI dispone de puntos de corte de CIM y de difusión (disco de 200 ug) solo para USO ORAL para tratamiento de aislamientos de E. coli de infección urinaria.

El EUCAST ha propuesto puntos de corte de CIM para fosfomicina ENDOVENOSA (IV), pero no están disponible los puntos de corte de difusión que correlacionan con estos valores de CIM.

Los valores que utilizamos son:

Puntos de corte FOSFOMICINA 200 ug:
S>=17 mm
R<=15mm

Un detalle de extrema importancia, es que en la lectura de las zonas de inhibición NO SE DEBEN TENER EN CUENTA LAS COLONIAS INTRAHALO o COLONIAS INTERNAS.

 

En resumen:

Resulta conveniente incorporar en el informe de aislamientos de Enterobacterias productoras de carbapenemasas:

– Carbapenemes por CIM, idealmente Ertapenem, Imipenem y Meropenem.

– Colistin por CIM, como se hace habitualmente

– Fosfomicina y Tigeciclina, según puntos de corte propuestos por ANLIS- Malbran.

 

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Cabe aclarar que este articulo no pretende reemplazar los documentos ni tablas originales extraídos de la publicaciónes del CLSI, ni de los boletines del Servicio Antimicrobianos – INEI – ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, sino sólo servir de ayuda a quienes comienzan en bacteriología clínica.

 Fuentes de información:   Bibliografía del Servicio Antimicrobianos INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 
M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278.
Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas – UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

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