Candida en orina: hallazgo trivial?

La presencia de levaduras y/o seudomicelios en el sedimento de orina o la recuperación de especies de Candida en urocultivos, constituyen un hecho muy frecuente en la práctica diaria. La interpretación dada a este hecho es dificultosa, tanto desde el punto de vista del laboratorio como en la clínica, creando dudas acerca de la representatividad de éste hallazgo.

 

Agentes patógenos y hábitat

El género Candida está constituido por un gran número de especies (cerca de 150 especies descritas), siendo C. albicans  la más frecuentemente implicada en las candidiasis. Las otras especies más frecuentemente encontradas en patología humana son: C. glabrata (antiguamente Torulopsis glabrata), C. tropicalis, C. krusei, y C. parapsilosis.
C. albicans y C. glabrata están consideradas como comensales de los tractos digestivos y urogenitales del varón y la mujer. Más del 60% de los sujetos sanos son portadores de C. albicans en su cavidad bucal. La colonización por Candida comienza temprano, en el período posnatal. Y el recién nacido adquiere cepas procedentes de la madre. Otras especies de Candida, saprofitas del medio ambiente (suelo, vegetales), pueden encontrarse transitoriamente en la piel o las mucosas.

La frecuencia de portación en sujetos sanos varía según la ubicación, el modo de la toma de la muestra y el estado fisiológico. Los antiguos estudios epidemiológicos tienen en cuenta la frecuencia del aislamiento de las levaduras del género Candida en sujetos sanos. Algunos trabajos que mencionan la ecología y el papel patógeno de Candida subrayan la dificultad del diagnóstico en caso de presencia de Candida: ¿Se está ante un problema de saprofismo, de colonización o de infección?.

Ecología y papel patógeno de las principales levaduras del género Candida.

Ecología de Candida

 

La infección urinaria candidiásica no es frecuente en individuos inmunocompetentes y por lo general su presencia se encuentra asociada a ciertas condiciones, ya sean locales o generales, que favorecen su aparición. Las edades extremas de la vida (recién nacidos o ancianos), el embarazo, los procedimientos quirúrgicos, las uropatías obstructivas y el empleo de sondas figuran entre los factores favorecedores más comunes de las diferentes formas de infección candidiásica urogenital.

Principales factores favorecedores de candidiasis.

Factores favorecedores Candida

 

Aspectos Clínicos

La candiduria asintomática transitoria, la cistitis o colonización vesical por Candida y la candidiasis renal o pielonefritis candidiasica figuran entre las situaciones clínicas que suelen acompañarse con la presencia de levaduras y/o seudomicelios en orina.

Candiduria asintomática transitoria
Puede observarse en individuos tratados con antibióticos o corticosteroides, los cuales promueven un crecimiento exagerado de las levaduras de Candida en el tracto gastrointestinal y en el urinario bajo. Las eventuales infecciones producidas por estos hongos son el resultado de la diseminación de las levaduras a partir de estas localizaciones.

Cistitis o colonización de la vejiga urinaria por Candida
Su presentación clínica puede transcurrir con síntomas inespecíficos, los cuales no permiten diferenciarla de las infecciones bacterianas, o bien de manera asintomática. Pueden ser causadas por la colocación de sondas urinarias (particularmente sondas de tipo Foley) y su mantenimiento por lapsos prolongados, asociadas a diferentes situaciones favorecedoras, entre las que se destacan los tratamientos antibacterianos, la diabetes mellitus y la glucosuria, las uropatías de origen anatómico, los procedimientos endoscópicos previos o los quirúrgicos efectuados sobre la vejiga urinaria, la vejiga neurogénica, la hipertrofia prostática con la consiguiente obstrucción crónica de las vías urinarias o la irradiación pélvica secundaria a la presencia de un cáncer cervical.

Candidiasis renal o pielonefritis candidiásica
Puede resultar de una infección ascendente o más frecuentemente de la diseminación hemática del agente causal con punto de partida en otros focos, fundamentalmente donde Candida se encuentra formando parte de la flora habitual.
Los síntomas de esta patología incluyen fiebre, escalofríos, dolor lumbar y abdominal. El desarrollo de una “bola fúngica” en la pelvis renal puede complicar este tipo de infección y es evidenciada a través de los métodos de diagnóstico por imágenes. Más del 80% de los pacientes con candidiasis diseminada también tienen infección renal y candiduria asociada, debido a la predilección del hongo por la localización renal. No obstante, los cultivos de orina por sí solos no son un método confiable para el diagnóstico de la infección diseminada.

 

Diagnóstico

El problema práctico en los pacientes que presentan “candiduria” es distinguir entre la contaminación de la muestra remitida, la colonización vesical y la infección urinaria propiamente dicha. Los signos y síntomas presentes, cuando lo están, no permiten establecer por sí solos la etiología fúngica del proceso y por lo tanto se hace necesaria la ayuda del laboratorio para obtener la certeza diagnóstica.

Es importante determinar si la función renal está alterada por el proceso infeccioso o si la infección está sólo confinada a la vejiga. Los hallazgos resultantes de los estudios micológicos no son usualmente concluyentes y deben asociarse con la valoración clínica y de laboratorio del paciente.
El aislamiento de levaduras del género Candida a partir de una muestra de orina obtenida por punción suprapúbica, asociada al desarrollo de la misma especie en hemocultivos en un paciente que presenta factores favorecedores de la candidiasis, son criterios que sugieren de manera firme la presencia de una infección renal de etiología candidiásica.

 

 Microscopia 

La visualización de levaduras y/o pseudomicelios en el sedimento urinario no hacen de manera absoluta el diagnóstico de candidiasis urinaria. No obstante, cuando se acompaña de ausencia de bacterias y con reacción inflamatoria, ambos deben ser considerados datos en favor de la infección.
El hallazgo de cilindros en el sedimento puede indicar compromiso renal, el cual es un blanco predilecto de Candida cuando se disemina por la sangre. El hallazgo es aún más representativo cuando la muestra de orina se ha obtenido en condiciones irreprochables de esterilidad.

Las levaduras y pseudomicelios pueden visualizarse tanto en el examen en fresco como previa coloración. Ambos elementos fúngicos son grampositivos y se colorean con azul de metileno, Giemsa u otras técnicas empleadas habitualmente en el laboratorio.

 

Levaduras gemando, y levaduras con pseudohifas.

 

 

La presencia de levaduras y/o pseudomicelios deberá ser siempre informada, independientemente del pre-concepto que pueda formarse el observador acerca de la forma de recolección de la muestra. Posteriormente, será el clínico quien deberá decidir sobre la representatividad del hallazgo y la eventual administración del tratamiento específico o bien quien impondrá la repetición del estudio para confirmar o no los hallazgos.

 

 Cultivos 

El desarrollo de colonias de las especies de Candida se produce en medio CLDE, aunque en ocasiones requiere la incubación durante 48hs. Cuando se observan levaduras y/o pseudomicelios puede optarse por incluir además una placa de agar Sangre, ó de un medio para hongos como Sabouraud o similares.
También se puede utilizar medios cromogénicos como el CHROMagar Candida, un medio selectivo y diferencial que contiene cloranfenicol y sustratos cromogénicos, empleado para identificar presuntivamente levaduras aisladas en base a la producción de pigmentos y a la morfología de las colonias. Además permite detectar la presencia de más de una especie en las muestras clínicas.

Las levaduras producen colonias de diferentes colores en este medio, en 24-48 horas. C. albicans produce colonias cremosas de color verde manzana, C. tropicalis, cremosas de color azul metálico y C. krusei rosa salmón aterciopeladas. El resto de las levaduras produce colonias de color variable, de tonos blanco a rosa. Numerosos trabajos han evaluado este medio para identificar presuntivamente C. albicans, C. tropicalis y C. krusei con resultados coincidentes en que es un medio adecuado para la identificación presuntiva de C. albicans (sensibilidad 88-99% y especificidad 96-99%). También permite identificar aislamientos de C. tropicalis con 99% de sensibilidad y especificidad. Respecto de C. krusei, los resultados son variables, con una especificidad más baja.

 

Levaduras del genero Candida en medio CHROM Candida.

 

 Interpretación de los resultados 

El estudio cuantitativo de una muestra de orina es de por sí cuestionable como método único de diagnóstico de la candidiasis urinaria o bien para diferenciar la contaminación de la infección verdadera. A diferencia de lo establecido para el estudio bacteriológico de las muestras de orina no existe un consenso universal sobre la utilidad del estudio cuantitativo.

Por lo general se estipula que deben considerarse cualquier recuento y que la candiduria asintomática debe confirmarse en un segundo urocultivo, dado que el diagnóstico de la candidiasis urinaria, como en la mayoría de las infecciones fúngicas oportunistas, donde los agentes causales pueden ser contaminantes habituales de las muestras y cultivos, debe hacerse en forma conjunta por la valoración de los datos clínicos y de laboratorio.

No obstante, se puede considerar que un recuento de > 10.000 UFC de Candida/mL a partir de una muestra de orina obtenida en condiciones irreprochables de esterilidad y conservada de manera correcta, es altamente sugestiva de infección urinaria. Lo mismo puede decirse de la existencia de recuentos menores de una misma cepa en forma pura y repetida en más de una muestra. Deberá tenerse en cuenta que para establecer en forma precisa la localización de una infección urinaria no basta sólo con los estudios micológicos, por lo que se requieren otros adicionales.

Para interpretar un cultivo de orina con levaduras es necesario diferenciar entre el paciente ambulatorio y el internado. La mayoría de los pacientes ambulatorios recolectan las muestras por la técnica del chorro medio. Si la obtención, el transporte y la conservación son correctos y se obtiene un cultivo puro de levaduras con ausencia de bacterias, puede considerarse infección urinaria si además presenta con sintomatología. No obstante es recomendable repetir el análisis.

Si por otro lado, no existiera una sintomatología concomitante, debe tenerse en cuenta que muchas de las candidurias son asintomáticas y se debe repetir el análisis, especialmente en paciente debilitados, ancianos, diabéticos o que han sido cateterizados previamente.

Cuando el paciente es hospitalizado, la interpretación es más dificultosa, ya que la mayoría de estos pacientes está sondada y en esta situación es difícil decidir si la funguria representa una infección, colonización o contaminación. Además se suman factores que predisponen al desarrollo de una candiduria: tratamiento antibiótico, diabetes, catéteres, cirugía, etc. Se recomienda repetir el análisis de la muestra luego de cambiar la sonda. En este tipo de pacientes es preciso no desestimar los resultados ya que en muchas ocasiones el hallazgo de levaduras en la orina puede representar una diseminación hemática, aún con recuentos bajos.

De todas formas, el desarrollo de colonias de Candida a partir de una muestra de orina deberá informarse siempre, sobre todo cuando la muestra pertenece a un paciente inmunocomprometido.

 

 Estudios micológicos adicionales 

Si bien Candida albicans ha sido en el pasado la especie del género más frecuentemente asociada a la producción de patología urinaria, actualmente, fundamentalmente en los huéspedes inmunocomprometidos, se observa un aumento del número de casos provocados por otras especies. Hoy día, las infecciones fúngicas provocadas por C. tropicales, C. krusei, C. parapsilosis y C. glabrata se han incrementado de manera notable, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos.

Hay que destacar que algunas de las especies de Candida no albicans suelen presentar patrones particulares de susceptibilidad a los antifúngicos. Por ejemplo C. krusei es genéticamente resistente al fluconazol, el antifúngico empleado con mayor frecuencia en el tratamiento de las infecciones urinarias o C. glabrata, muestra valores de CIM elevados para éste y otros antifúngicos. Hoy día, no basta con informar la presencia del desarrollo de levaduras del género Candida en una muestra de orina obtenida de manera irreprochable, sobretodo cuando la misma proviene de un huésped inmunocomprometido.

La situación es aún más seria cuando el paciente al cual pertenece la muestra de orina recibe tratamiento antifúngico con repuesta clínica desfavorable y/o se sospecha que la infección es causada por una cepa resistente a los antifúngicos habitualmente empleados.

En estos casos es deseable no sólo la identificación precisa de la cepa aislada a nivel de especie, sino eventualmente, la realización de pruebas de susceptibilidad “in vitro” a los antifúngicos, a los efectos de identificar una especie o cepa resistente.

Para optimizar los recursos, no debemos realizar esta identificación en todas las levaduras aisladas de muestras de orina, sino sólo en aquellos casos en que resulte necesaria, fundamentalmente cuando puede ser la causante de la infección.

Cuando deseamos definición de género y especie, debemos recurrir a pruebas de asimilación y fermentación, ya sea por métodos clásicos o equipos comerciales.
El mantenimiento de la cepa recuperada es indispensable para estudios retrospectivos o para derivarla a laboratorios de mayor complejidad o Centros de Referencia, en caso de ser necesario. Se coloca un pequeño inóculo de la colonia en un tubo con agua destilada estéril, a temperatura ambiente, procedimiento que no provoca una pérdida importante de la viabilidad de la cepa. Otro procedimiento es el repique periódico de las cepas, lo cual resulta más trabajoso cuando el número de cepas es elevado.

 

Conclusiónes

La presencia de levaduras en la orina, ya sean vistas por el microscopio o en cultivos, debe evaluarse en el contexto del entorno clínico particular, para determinar su relevancia y la necesidad de terapia antifúngica. Si no se descubriera una predisposición en un paciente asintomático, sólo se justificará la observación.

En el contexto actual, la candiduria no puede ser considerado como un hallazgo trivial e impone a los profesionales la obligación de determinar su importancia.

 

Fuentes de Información
– Guías de práctica clínica para el manejo de la candidiasis: actualización del 2009, de la Infectious Diseases Society of America.
– Reglas de interpretación de las infecciones por Candida. A. Enache-Angoulvant. Acta bioquím. clín. latinoam. v.41 n.4 La Plata oct./dic. 2007.
– Negroni R. Manual de Procedimiento para Laboratorios de Micología Médica. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana (Suplemento 1), 1999. 
– Ballesté R, Arteta Z, Fernández N, et al. Evaluación del medio cromógeno CHROMagar Candida TM para la identificación de levaduras de interés médico. Revista Médica de Uruguay 2005; 21: 186-193. 
– Guía clínica de infecciones urinarias. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. España. Abril 2006.

 

M. Cifarelli

M. Cifarelli

Es Bioquimico de la Universidad Nacional del Sur (Bahia Blanca). Matricula Nacional: 10278.
Realizo la Residencia en Bioquímica Clínica en el Hospital de Clínicas – UBA. Contacto: mdcifarelli@gmail.com

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